再生障碍性贫血2017.7.25

病例分析•女性，50岁。•主诉：发热伴皮肤瘀斑、面色苍白1周入院。•现病史：1周前无明显诱因出现发热，T39.7℃，伴咽痛，输注青霉素3天无明显效果，出现皮肤瘀斑，且面色苍白、头晕乏力。•PE:面色苍白，皮肤多处瘀斑，咽部充血，扁桃体II度肿大，心肺、腹部无异常。双下肢无水肿。•血常规：WBC1.6×109,N0.1×109HB58g/L,PLT10×109,RET0.1%,绝对值10×109。•骨髓象：骨髓增生极度低下，巨核细胞未见，粒系0.48，以杆状分叶核为主，红系0.05，成熟红细胞大致正常，成熟L0.39，M0.05，成熟浆细胞0.03。•请回答：患者目前诊断可能是什么？再生障碍性贫血（AA）•再生障碍性贫血(AA),是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭，•主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少，贫血、出血、感染。再生障碍性贫血的定义•重型再障（SAA）按照病情分为非重型再障（NSAA）再生障碍性贫血的分类•先天性（遗传性）又分为后天性（获得性---原发性、继发性）再生障碍性贫血的病因发病原因不明确，可能为：•1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19。•2.化学因素：氯霉素、磺胺药、抗肿瘤药、苯、杀虫剂、甲醛。•3.放射线：X线、镭、放射性核素。•4.免疫异常。传统学说传统学说造血干细胞缺陷造血微环境异常免疫异常种子学说土壤学说虫子学说【病因及发病机制】发病机制近年来，我国比较公认的再生障碍性贫血发病机制：AA的主要发病机制是免疫异常。发病机制1.造血干/祖细胞缺陷CD34＋细胞↓CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微环境异常(1)造血细胞减少(2)骨髓脂肪化(3)血窦破坏(4)毛细血管坏死(5)骨髓基质细胞生长能力差•3.免疫异常（是AA的主要发病机制）•(1)外周血和骨髓Th1细胞↑、CD8＋T抑制细胞↑、γδTCR＋T细胞↑•(2)IL－2、IFN－γ、TNF↑•结果：髓系细胞凋亡亢进•多数患者免疫抑制剂治疗有效就是强有力的证明。发病机制免疫异常为主要机制T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞杀伤造血干细胞淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡免疫损伤破坏造血微环境免疫异常：近年的观点重型SAA•贫血：进行性加重•感染:•高热多见(39℃)•部位:呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜、败血症•病原：G-杆菌、葡萄球菌、真菌•出血：广泛出血，严重可危及生命感染、出血表现突出疗效不佳非重型NSAA•贫血：慢性过程•感染：高热少见，相对易控制，呼吸道较常见•出血：皮肤、粘膜出血为主贫血表现早且相对突出经治疗病情可缓解、或治愈•共同表现：贫血、感染、出血•不同特点：•SAA：起病急,进展快,病情重•NSAA：起病慢、进展慢、症状轻【临床表现】【实验室检查】血象:全血细胞减少正细胞正色素贫血淋巴细胞相对增高实验室检查•SAA呈重度全血细胞减少；•WBC＜2×109／L；•[N]0.5×109/L；•PLT＜20×109／L；•网织红细胞绝对值＜15×109／L；•淋巴细胞比例增高。•NSAA:达不到SAA的程度。一、血象外周三系减少，淋巴细胞比例升高•SAA骨髓象•多部位骨髓增生重度减低，粒系、红系明显减少且形态大致正常，巨核细胞缺如；淋巴细胞、非造血细胞比例明显增高；骨髓小粒空虚。•骨髓活检：造血组织减少。二、骨髓象•NSAA骨髓象•多部位骨髓增生减低，粒系、红系减少且形态大致正常，淋巴细胞、网状细胞、浆细胞比例增高，巨核细胞减少；多数骨髓小粒空虚。•骨髓活检：造血组织均匀减少。二、骨髓象正常骨髓象慢性再障骨髓象急性再障骨髓象【诊断】一、再生障碍性贫血的诊断标准SAA1.有典型重型再障临床表现；2.血象具备下列中的2项：•网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109•白细胞减少，N＜0.5×109•血小板＜20×1093.骨髓：多部位增生减低，三系造血细胞减少，非造血细胞、淋巴细胞和脂肪细胞增多。NSAA达不到SAA的诊断标准分型诊断标准二、再生障碍性贫血的分型诊断标准阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）1.相同点：①全血细胞↓②可呈骨髓增生低下③可无血红蛋白尿的发作2.不同点：①典型者有血红蛋白尿发作史、黄疸和脾大②溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）③外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞【鉴别诊断】骨髓增生异常综合征-RA（MDS）1.相同点：①全血细胞↓②网织红可↓2.不同点：①骨髓病态造血，易转化为白血病②早期髓系细胞相关抗原（CD34）表达增多③染色体核型异常【鉴别诊断】【治疗】支持治疗针对发病机制治疗治疗一、支持治疗：•1.保护措施：–预防感染–避免出血–杜绝接触各类危险因素•2.对症治疗：（1）纠正贫血：HB＜60g/L,输红细胞（2）控制出血：止血药物;PLT＜20×109,血小板输注（3）控制感染：广谱、高效、足量抗感染药（4）护肝治疗：AA常合并肝损害，应该酌情选用护肝药物。1.免疫抑制治疗：(1)抗淋巴/胸腺细胞球蛋白：主要用于SAA,马ALG10-15mg/kg·d连用5天；兔ATG3-5mg/kg·d连用5天。(2)环孢素：适用于全部AA，3-5mg/kg·d连用1年以上，注意肝肾损害、牙龈增生、消化道反应等副作用。(3)其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼松龙等。二、针对发病机制的治疗：2.促造血治疗：•(1)雄激素：适用于全部AA。司坦唑醇(康力龙)2mgtid；十一酸睾酮(安雄)40mgtid;达那唑0.2gtid；丙酸睾酮每日100mg肌注。疗程、剂量视药物作用效果和不良反应调整。•(2)造血生长因子：适用于全部AA。GM－CSF、G－CSF、EPO，3月以上。二、针对发病机制的治疗：40岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体SAA患者可考虑造血干细胞移植3.造血干细胞移植：二、针对发病机制的治疗：1.（1）基本治愈：贫血和出血症状消失。血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达4×109/L，血小板达80×109/L，随访1年以上未复发。（2）缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。（3）明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。（4）无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。再生障碍性贫血疗效标准（自学）1.避免暴露与各种射线；2.不过量接触有毒化学物质（苯类化合物---苯、甲苯、二甲苯等，广泛存在于苯酚、硝基苯、橡胶、劣质塑料、油漆、人造革、劣质玩具、印刷材料、劣质皮鞋、劣质家具中）。3.少用或不用抑制骨髓药物。预防（自学）1.NSAA患者NSAA患者如果治疗得当，多数可以缓解甚至治愈；少数NSAA患者进展胃为SAA。2.SAA患者发病急、病情重、以往病死率高达90%。近年来，SAA患者预后改善明显，死亡率仍达33%，死因主要是感染和出血。预后