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癫狂张志远痰迷神窍神志失常精神抑郁表情淡漠沉默痴呆静而少东精神亢奋狂燥刚暴喧扰不宁动而多怒癫狂一、定义二、历史沿革1、《内经》1）病名之源：出自《灵枢·癫狂》2）症状描述：《灵枢·癫狂》：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心。”“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者，得之忧饥，……狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休，……狂言、惊、善笑、好歌乐、妄行不休者，得之大恐，……狂，目妄见、耳妄闻、善呼者，少气之所生也，……狂者多食，善见鬼神，善笑不发于外者，得之有所大喜”3）病因病机：先天因素：《素问·奇病论》：“人生而有病癫疾者，……此得之在母腹中时……”情志因素：《灵枢·癫狂》：“得之忧饥”、“得之大怒”、“得之有所大喜”，《灵枢·本神》：“喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人。”火能致狂：《素问·至真要大论》：“诸躁狂越，皆属于火”阴阳失调，气机逆乱：《素问·通评虚实论》：“癫疾厥狂，久逆之所生也。”《素问·脉解》：“阳尽在上，而阴气从下，洗虚上实，过狂癫疾也。”《素问·宣明五气论》：“五邪所乱：邪入于阳则狂，邪入于阴则痹，搏阳则为癫疾，搏阴则为瘖、阳入之阴则静，因出于阳则怒，是谓五乱。”《素问·生气通天论》：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。”《素问·调经论》：“血出于阴，气并于阳，故为惊狂。血并于下，气并于上，乱而喜忘。”4）治疗（主要针对狂病）《素问·病能论》：“有病狂怒者，其病安生？……生于阳者也……阳气者，因暴折而难决，故善怒也。病名阳厥……夺其食则已。夫食入于阴，长气于阳，故夺其食则已也。使之服生铁落饮，夫生铁落者，下气痰（疾）也。”夺其食：减少饮食、禁食；涌吐、泻下。针灸疗法：《灵枢·癫狂》用针刺、刺血法治疗癫狂，常取手足阳明、太阳、太阴经穴。生铁落：《本经》列为中品，味辛甘，性平散，质重能镇，能除胸膈中热气，食不下，止烦，镇心平肝、定惊疗狂。取生铁一大块，入火中烧赤红，放砧上用锤重重敲锻时，火花四溅，纷纷坠地者，是名铁落。2、《难经》明确提出癫与狂的鉴别要点：《难经·二十难》有“重阳者狂，重阴者癫”。认为阴阳之偏盛偏衰为其基本病机。《难经·五十九难》从症状表现上加以区别，“狂癫之病何以别之？然：狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休……狂言，惊，善笑，为歌乐，妄行不休者，得之大怒……狂，目妄见，耳妄闻。善呼者，少气之所生也……狂者多食，善见鬼神，善笑而不发于外者，得之有所大喜。”3、金元时期癫狂的病因学说有了较大的发展，并首开精神治疗之先河。狂病“主火主痰”。《丹溪心法·癫狂篇》论：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间。”--痰迷心窍，及吐法之理论基础。朱丹溪首倡“以人事制之”--精神心理治疗之先驱。《素问玄机原病式·火类》论：“多喜为癫，多怒为狂，然喜为心志，故心热甚则多喜，而为癫也；怒为肝志，火实制金，不能平木，故肝实则多怒，而为狂也。况五志所发皆为热，故狂者五志间发，但怒多尔！凡热于中，则多于阳明胃经也。经曰：阳明之厥，则癫疾欲走，腹满不得卧，面赤而热，妄言。”4、明清1）明确区分了癫、狂、痫三种疾病明·王肯堂《证治准绳·癫狂痫总论》：“究其言癫者，祖《素问》也，言癫狂者，祖《灵枢》也。要之癫狂痫，大相径庭，非名殊而实一之谓也。”2）在前人狂病“主火主痰”的基础上，提出“肝风”、“气血凝滞”的发病理论。明·皇甫中《明医指掌·癫狂证》：“或因大怒，动其肝风，或因大惊，动其心火，或素有痰，卒为火升，升而不降，壅塞心窍，神明不得出入，主宰先其号令，心反为痰所役，一时发越，若逾垣上屋，持刀杀人，裸体骂詈，不避亲疏，飞奔急走，涉水如陆者。”清·王清任《医林改错·痹证有瘀血论》于癫狂梦醒汤中阐明癫狂病机：“癫狂一症，乃气血凝滞，使脑气与腑气不相接续”。3）在因火致狂之中，又有阳明火盛，三焦邪实热甚，心脾受热，因火致痰之分。明·张介宾《景岳全书·杂证谟·癫狂痴呆》：“狂病常醒，多怒多暴；癫病常昏，多倦而静。由此观之，则阴阳寒热自有冰炭之异。”针对阴阳寒热之不同，分别治以白虎汤、大承气汤、清心凉膈散、清膈抱龙丸、生铁落饮等方剂。三、范围癫病：主要包括西医的躁狂抑郁症，抑郁性神经症，精神分裂症后的抑郁症等。狂病：主要包括西医的精神分裂症之紧张性兴奋型及青春型者、躁狂抑郁症之狂躁型者、急性反应性精神病的反应性兴奋状态等。癫病1、证候特征1）以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征。2）起病缓慢，时轻时重，反复发作。3）发病与忧思劳倦、恼怒抑郁等情志因素有关。4）癫病与狂病虽证因有异，但癫病转剧，即发狂乱。四、证候特点及病因病机2、病因病机1）情志所伤：忧郁恼怒─肝失疏泄─肝郁气滞。忧思劳倦─耗伤脾气，脾失健运─痰浊内生。思虑过度─劳伤心脾，心神失养。2）饮食不节─劳伤脾胃─痰湿内生，肝郁脾虚─气滞痰结。3）禀赋不足、后天失养─气血乏源─心脾两虚。癫病的病因以忧思劳倦，恼怒惊恐等情志内伤为主，或伴有先天禀赋不足，导致肝郁气滞，肝郁脾虚，痰气郁结，久之并见气滞血瘀，痰瘀互结，进而使脏气不平，阴阳失调，神机逆乱发为癫病。狂病1、证候特征1）以精神亢奋错乱、狂躁不安、骂詈毁物、动而多怒，甚至不避亲疏、登高而歌、持刀杀人为临床特征。2）本病常急性起病，突然发作。发病和加重与情志不遂诱因有关。3）本病以阳证、热证、实证为多，失治误治、迁延日久，可向癫病转化，证候以虚实夹杂多见，亦可转为虚证、寒证。2、病因病机1）饮食不节：过食肥甘、膏粱厚味，酿成痰浊，复因心火暴张，痰随火升，蒙蔽心窍，神明无由出入；或因贪杯好饮，里湿素盛，郁而化热，充斥胃肠，腑热上冲，扰动元神而发病。2）先天遗传：母腹中受惊而致虚，则神机紊乱，或禀赋不足和家族遗传，出生后突受刺激则阴阳失调，神机逆乱而发为本病。3）五志过极为主要诱因暴怒伤肝：由于暴怒、情绪过激，引动肝胆之火上升，扰动心、脑神明，神志失去主宰而发病。过度惊恐：触动心火，上扰清窍，神明无主，神志逆乱，躁扰不宁而发病。狂病的病因是情志内伤，饮食不节和先天遗传是本病的主要致病因素，而痰火扰神，瘀血痰浊闭塞心窍，阴阳失调，形神失控而发本病。癫病：1）以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，喃喃自语或出言无序，静而少动为主要临床特征。2）起病可急、可缓慢，反复发作，时轻时重，病势缠绵。3）患者大多有性急易怒，或忧愁、悲哀、焦虑、恐惧，甚至愤恨等情志内伤诱因或有类似疾病家族史。五、诊断4）本病多发于青年女性或平素性情内向抑郁者。5）发病不是由于中毒、发热，或其他器质性疾病引起。6）头颅CT或其他辅助检查无阳性发现。狂病1）以突然狂乱奔走，呼号詈骂，哭笑无常，躁扰不宁，不避亲疏，不避水火，逾垣上屋，登高而歌，弃衣而走为其临床特点。2）患者既往多有情志内伤，或有郁病，失眠之病史及家族史而突发本病。3）不同性别，各年龄段均可发病，以青壮年多见，女性好发本病。4）头颅CT等辅助检查无阳性发现。六、鉴别诊断癫狂属于精神情志疾病，需要与痴呆、郁证、癫痫、脏燥、谵妄等疾病相鉴别1）癫痫：突然昏仆，不省人事，双目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，呈间断发作性，常因突发昏仆而伤及自己，脑电图异常。2）脏燥：多发于女性，主症悲伤欲哭，可以自制，一般不会伤及自己或他人。3）谵妄：属于热病之重症，由于热盛，入于营血，扰乱神明，出现神志障碍。4）郑声：疾病晚期，心气亏虚，精神散乱，而出现神志不清，语言错乱、重复，声音低怯，属于临危之象。癫病郁病主症表情淡漠、神情郁闷、静而少动、沉默痴呆或语无伦次易怒善哭、胸胁胀痛、心悸失眠、咽中异物感自制力较差较好起病病程多缓慢，渐进加重可急可缓病机脏气不平，阴阳失调，神机逆乱脏气不平，阴阳失调，神机逆乱治法理气开郁，化痰开窍，扶正理气开郁癫病痴呆主症精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次、静而少动神情呆滞、反应迟钝、言辞贫乏、善忘失算、懒动嗜睡好发人群状若痴呆但无智能障碍，好发人群为内向性格的中青年妇女常伴有精神抑郁的中老年人，以及先天不足者自理基本可以多无自理能力病理气滞、痰瘀，神机逆乱精血亏虚或痰瘀内阻，脑髓失养治法理气解郁，畅达神机填精补髓、化痰通络、益智健脑癫病狂病主症精神抑郁、表情淡漠、静而少动、沉默痴呆或语无伦次狂乱奔走、呼号骂詈、不避亲疏、不避水火疾病属性多属阴证、虚证多属阳证、热证、实证发病可急可缓，渐进加重急性起病，反复发作病理痰气郁结，蒙蔽心窍，阴阳失调，神机逆乱痰火壅盛、闭塞心窍、神机错乱治法理气解郁，化痰开窍泄火豁痰，调和阴阳狂病蓄血发狂病位肝胆心脑血蓄下焦病理痰火扰神，痰瘀蒙窍瘀热交阻，上扰心神主症狂乱奔走，呼号詈骂，不避水火，不避亲疏狂躁谵语烦渴，至夜发狂，少腹硬满，小便自利，大便黑亮如漆治法泻火泄热，涤痰化瘀开窍破血下瘀七、辨证论治癫病1、辨证要点辨新久虚实实证：发病时间短，多为精神失常，伴气滞痰郁及瘀血内阻虚证：病之中晚期，多精神抑郁，悲愁，痴呆，伴气血心脾两虚2、治疗原则：1）理气解郁，通畅气机为本病治疗大法。2）本病多正虚邪实兼杂，治疗当通补兼施，根据邪实性质不同，分别予理气豁痰开窍，补养心脾。3）一般病程初期以实为主，中期虚实夹杂，晚期以虚为主，治疗当分期分证论治。3、分型证治1）痰气郁结证主症：精神抑郁，表情淡漠，呆滞次症：心烦，多疑，语无伦次，不思饮食，便溏。舌苔白腻，或黄腻，或浊腻脉：弦滑，滑数，濡滑思虑----肝郁----伤脾----生痰浊（寒、热）痰浊----敝阻神明----扰乱心神----阻碍中焦治法：疏肝解郁，化痰开窍方药：顺气导痰汤（验方）加：郁金、石菖蒲等法夏、茯苓、橘皮、胆南星、枳实、甘草、生姜、木香、香附二陈汤去乌梅，加胆星、枳实----导痰汤再加木香、香附----顺气导痰汤二陈汤去乌梅，加枳实、竹茹----温胆汤导痰汤加人参、菖蒲、竹茹----涤痰汤控涎丹（《三因极一病证方论》）甘遂（去心）60克、大戟（去皮）60克、白芥子60克，共为细末，糊丸如梧桐子大，每次服5～7丸，甚或10丸，痰盛体壮者，可适当加多丸数，临卧前淡姜汤送服。本方由仲景十枣汤去芫花、大枣，加入白芥子，改为丸剂而成。对痰涎伏留之实证，可建奇功。但大便素日溏泄及体虚之人，不宜使用本方。三圣散（《儒门事亲》）：防风、瓜蒂、藜芦苏合香丸（《局方》）：苏合香、乳香、青木香、冰片、丁香、麝香、香附、安息香、犀角、白术、朱砂苏合香丸（《局方》）：麝香、安息香、丁香、青木香、白檀香、沉香、香附、筚拨、诃子、朱砂、白术、犀角、苏合香油、冰片、乳香四七汤（《局方》引《易简方》）：半夏、茯苓、苏叶、厚朴、生姜、大枣；本方源于《金匮要略》半夏厚朴汤（加大枣）。温胆汤（《备急千金要方》）：陈皮、半夏、甘草、竹茹、枳实、生姜；宋，陈言《三因极一病证方论》：加茯苓、大枣白金丸（《外科全生方》）：白矾、郁金2）气虚痰结证主症：淡漠无语，或呆笑自语次症：幻觉幻听、思维混乱、面色萎黄、食少便溏，小便清长舌：淡，苔白腻脉：细滑、细弱病久气虚----脾运衰弱----痰浊日甚----心窍蒙蔽----痰湿困脾----生化乏源治法：益气健脾，涤痰开窍方药：四君子汤合涤痰汤加减涤痰汤（《严氏济生方》）：陈皮、半夏、胆星、枳实、茯苓、菖蒲、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣3）心脾两虚证主症：神思恍惚，善悲欲哭次症：面色苍白，心悸，乏力，食少舌：淡，胖大有齿痕，苔薄白脉：细弱无力心血亏虚----心神失养----神志障碍气血亏虚----脾失健运----食少乏力治法：益气健脾，养血安神方药：养心汤（《证治准绳》）：人参、黄芪、茯苓、茯神、当归、川芎、炙甘草、半夏、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、肉桂。4）癫病日久，由气入血，常兼淤血证；可加活血化瘀药（桃红四物汤）；淤血重者可用：血府逐瘀汤（《医林改错》）：桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草癫狂梦醒汤（《医林改错》）：桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陈皮、桑皮、苏子、甘草狂病1、辨证要点：辨新久虚实狂病初起多以狂暴无知、情绪高涨为主要