中医内科学 消渴 广州中医药大学20160520

第七章气血津液病证广州中医药大学第一附属医院第四节消渴【目的要求】熟悉消渴的概念及临床特征。熟悉消渴的主要病因、病机。熟悉消渴的诊断要点，与相关病证的鉴别。熟悉消渴的辨证要点。掌握消渴的治疗原则及辨证论治。了解消渴的并发症和预防调护。【概述】1、定义：消渴指以多饮、多食、多尿、或伴体重减轻甚至消瘦为主要临床表现的一种病症。临床特征：“三多一少”。古代亦称“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等瘅[dān]1.由劳累造成的病。瘅,痨病也。从疒,单声。—《说文》2.憎恨：彰善～恶。3.古同“疸”，黄疸病。中医指热症：脾～。火～（即“丹毒”）。2、历史沿革：《内经》：首载消渴之名，认为消渴是由五脏虚弱，过食肥甘，情志失调引起的，而内热是其主要病机。《灵枢·五变》：五脏皆柔弱者，善病消瘅《灵枢·本脏》：心脆则善病消瘅热中，肺脆则善病消瘅易伤肝脆则善病消瘅易伤，脾脆则善病消瘅易伤肾脆则善病消瘅易伤1.先天不足，遗传因素2.先天禀赋不足，后天失养而至衰弱时，可导致消渴病发生或加重3.糖尿病的发病具有明显的遗传因素2、历史沿革：《内经》：首载消渴之名，认为消渴是由五脏虚弱，过食肥甘，情志失调引起的，而内热是其主要病机。《素问·奇病论篇》：“此肥美之所发也，此人必数甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”长期过食肥甘厚味会导致脾之运化转输功能受损，水谷精微变成湿浊之气，进一步困脾使之更损，湿浊之气郁而化热，久而转为消渴运用佩兰等辛香燥湿之品，袪除体内淤积的陈腐秽浊之气，使脾能运化，水谷精微得以转输、布散，五脏六腑得以受津滋润2、历史沿革：《内经》：首载消渴之名，认为消渴是由五脏虚弱，过食肥甘，情志失调引起的，而内热是其主要病机。《灵枢·五变》：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故名消瘅。”肝主疏泄调理气机、喜条达，若长期过度的精神刺激，七情内伤使气机逆乱，影响肝主疏泄之功能，肝郁而气滞，气滞而血瘀，郁瘀而化火，热消成疾《外台秘要·消渴消中门》：最先记载消渴尿甜的发现，对消渴的临床特点作了明确的论述。引《古今录验方》：“渴而饮水多，……小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。”引祠部李郎中云：“消渴者，……每发即小便至甜”，服药后，“得小便咸若如常”。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证治》：立专篇加以论述，并最早提出治疗方药。“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”《诸病源候论·消渴候》：初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义，并对其并发症有所论述。“先行一百二百步，多者千步，然后食之。”健康教育、运动、饮食三者结合预防和治疗糖尿病思想超前，超强的洞察力隋、唐、宋提出后期变证：《诸病源论》“其病变多发痈疽。”《圣济总录》“消渴者……久不治，变为痈疽。”《河间六书》“可变为雀盲和内障。”《儒门事亲》“夫消渴者，多系聋盲、疮癣、痤疿之类”或“肺痿劳嗽”。《外台秘要》：“渴而饮水多，小便数，……甜者，皆是消渴病也。”又说；“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”。《证治准绳·消瘅》：在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范。“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”《三消论》：提倡三消燥热学说，主张治三消当以清热泻火，养阴生津为要。“饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过违其度，或因大病阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚。”“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已。”《医贯·消渴论》：力主三消肾虚学说，提倡治三消当以治肾为本。“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙雷之火上炎，熬煎既久，肠胃合消，五脏干燥，……故治消之法，无分上中下，先治肾为急，唯六味、八味及加减八味丸随证而服，降其心火，滋其肾水，则渴自止矣。”《慎斋遗书·渴》：治消渴强调以调养脾胃为主，特别重视养脾阴。“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”“专补脾阴之不足，用参苓白术散。”3、范围：消渴病与西医学的糖尿病基本一致。尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。30年回首，糖尿病发病率迅速攀升1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率2010中国2型糖尿病防治指南2007-08年4.6万≥18岁WHO1999接近10%中国糖尿病流行趋势严峻YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人数0.92亿患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人是糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少老龄化在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%筛选方法使用一步法OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖7.0mmol/l,但是OGTT后2小时血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版临床分型特点1型糖尿病(5-10%)β细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断其他特殊类型糖尿病β细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等糖尿病分型糖尿病的临床表现糖尿病的典型症状糖尿病的不典型症状临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版糖尿病的诊断糖尿病糖尿病症状+任意时间血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L；或OGTT试验中，2小时血糖(2hPG)水平≥l1.1mmol/L空腹血糖损害(IFG)FPG≥6.1mmol/L但7.0mmol/L且OGTT2hPG7.8mmol/L糖耐量异常(IGT)FPG7.0mmol/L且OGTT2hPG≥7.8mmol/L但11.1mmol/L糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.•糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1•糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2•中风心血管死亡和中风增加2到4倍3•糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因5•心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病视网膜病变视力进行性下降直至失明！失明眼底出血及渗出眼底有新生血管糖尿病肾病肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭肾脏早期损害微量的蛋白尿肾脏损害加重大量的蛋白尿肾衰竭糖尿病性心血管病糖尿病的第一“杀手”警惕：很多患者无胸痛症状！心肌梗死心力衰竭胸闷、胸痛糖尿病性脑血管病头晕、肢体麻木严重者瘫痪、死亡阳痿腹泻便秘糖尿病神经病变的症状痛觉过敏或丧失肢端麻木活动受限、肌无力、肌萎缩溃疡和感染糖尿病足坏死和截肢下肢缺血引起的溃疡、坏死糖尿病周围神经病变糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。竟不知疼痛！一个星期的图钉！神经病变引起的溃疡【病因病机】1、病因：①禀赋不足②饮食失节③情志失调④劳逸失调①禀赋不足先天禀赋不足精气不足肾不藏精精亏液竭消渴②饮食失节消渴辛辣香燥损伤脾胃脾胃运化失司积热内蕴过食肥甘醇酒厚味消谷耗液③情志失调郁久化热郁怒伤肝劳心竭虑火热内燔消灼肺胃肾阴津消渴现代研究表明:肝脏是胰岛素发挥生理效应，维持血糖平衡的重要器官。精神紧张，情绪波动，可引起与胰岛素对抗的激素如生长激素、肾上腺素、去甲基肾上腺素等的分泌，以致血糖升高，故治疗糖尿病可运用疏肝调气法贯穿于各阶段。③情志失调④劳逸失调肾精气亏虚房事不节过于安逸虚火内生肾虚肺燥胃热消渴病因病机小结禀赋不足精亏液竭阴津肺饮食失节积热内蕴亏损胃消渴情志失调郁久化火燥热偏胜肾劳逸失调肾精亏损病因病机病性：本虚标实病机特点：阴虚燥热阴津亏损为本燥热偏胜为标病变脏腑：主要在肺、脾胃、肾，尤以肾为关键。互为因果饮食不节，积热于胃郁怒伤肝，肝气郁结劳心竭虑，营谋强思消灼肺胃阴津消渴•胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥•肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。病因病机饮食劳倦，伤及脾胃运化乏力消渴•脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。病因病机先天禀赋不足房劳过度肾阴亏损虚火内生上燔心肺中灼脾胃肾之开阖失司固摄失权消渴•肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多且味甜。病因病机肺：主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。胃：为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。肾：为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多且味甜。并发症气阴两虚，阴阳俱衰病理阴虚为本日正气不足，瘀血内生演变燥热为标久（因虚成瘀，因瘀致虚）脏腑虚损，变证百出水肿，泄泻水肿，泄泻————脾肾阳虚，水湿泛滥脾肾阳虚，水湿泛滥肺痨肺痨————阴虚燥热肺失滋养阴虚燥热肺失滋养胸痹胸痹————心失濡养，心脉闭阻心失濡养，心脉闭阻麻木麻木————气阴两虚，血脉失养，经络不和气阴两虚，血脉失养，经络不和雀目、内障，耳聋雀目、内障，耳聋————肝肾亏虚，瘀血阻滞，耳目失养肝肾亏虚，瘀血阻滞，耳目失养中风中风————肝肾亏虚，阴虚阳亢肝肾亏虚，阴虚阳亢疮疡、痈疽疮疡、痈疽————阴虚燥热瘀阻、气阴两虚，易感热毒阴虚燥热瘀阻、气阴两虚，易感热毒昏迷脱厥昏迷脱厥————阳竭阴亡阳竭阴亡病因病机病因病机小结小结脱疽脱疽————阴伤气耗，阴寒下注，经脉阻滞阴伤气耗，阴寒下注，经脉阻滞【诊查要点】1、诊断依据：①特征性的症状：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦为主要表现；或无症状，体检时发现。②可能性的症状：久病可出现四肢麻木、疼痛、胸痹心痛、雀盲、中风、痈疮、水肿等并发症。③家族史：供诊断参考。2、病证鉴别：①消渴与一般口渴症（非教材内容）：消渴一般口渴症相同点均有口渴多饮。不同点伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。②消渴与瘿病（气郁化火、阴虚火旺）：消渴瘿病相同点均有多食易饥，消瘦。不同点伴多饮、多尿、尿甜等症易情绪激动，心悸，眼突，手