中医内科学----泄泻

中医内科学泄泻定义泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样便的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。泄者：泄漏之意,病势较缓,大便稀溏，时作时止。泻：倾泻之意，病势较急，大便如水倾注而直下。发病：四季可发生，夏秋多见。概述历史沿革《内经》中关于本证有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”、“溏泄”、“鹜泄”等记载,并对其病因病机等有较全面论述。《素问·举痛论》：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·至真要大论》：“暴注下迫，皆属于热。”《素问·阴阳应象大论》：“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飧泄”。《诸病源候论》始明确将“泄泻”与“痢疾”分述。宋朝以后本病始统称为“泄泻”。《金匮要略》：泄泻与痢疾混称为“下利”《呕吐哕下利病脉证治》：分虚寒、实热积滞和湿阻气滞三型。指出：虚寒下利的症状、治法和方药“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”提出：实证、热证－“通因通用”“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤”“下利谵语,有燥屎也,小承气汤主之”《医宗必读》为本病治疗设有九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。病因病机病因1．感受外邪2．饮食所伤3、情志失调4．劳倦伤脾5．久病年老寒湿邪侵袭皮毛、肺卫，脾胃升降失司，运化失常，清浊不分暑湿热一、感受外邪泄泻损伤脾胃饮食过量过食肥甘误食不洁脾胃运化失职水湿内停泄泻二、饮食所伤三、情志失调忧思气结脾胃运化失职水湿内停泄泻郁怒伤肝土虚木贼4、劳倦伤脾长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，或素体脾胃虚弱，均可成泄泻。5、久病年老久病之后，肾阳损伤，或年老体衰，阳气不足，命门火衰，而为泄泻。病机泄泻病因虽然复杂，但其基本病理变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，病位在大小肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导，肝主疏泄，调节脾运，肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。病理性质一般地说，急性暴泻多属于实，慢性久泻多属于虚，其虚实之间又可相互兼夹转化，如暴泻迁延日久，每可由实转虚而成久泻，久泻复受湿、食所伤，亦可急性发作，表现为虚中夹实的病候。诊查要点诊断依据1.以粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或次数不多，粪质清稀，或泻下完谷不化。2.常先有有腹胀腹痛，旋即泄泻。腹痛常与肠鸣同时存在。3.与感受外邪、饮食不节、情志所伤有关。病证鉴别霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，其发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。相同点：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。不同点：泄泻与霍乱辨证论治辨证要点1、辨暴泻与久泻暴泻：起病急骤，病程较短，泻下次数多者－急－湿久泻：起病缓慢，病程较长，反复发作，迁延日久者－慢－脾肾亏虚。2、辨虚实急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫而拒按，泻后痛减－实证。慢性久泻，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷－虚证。3、辨寒热大便清晰，或完谷不化者，多属寒证。大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证。寒湿－泻多鹜溏，舌苔白腻，脉濡缓；湿热－泻多如酱黄色，舌苔黄腻，脉濡数；暑湿－多发生于夏暑炎热之时，除泄泻外，伴有胸脘痞闷，舌苔厚腻；食滞胃肠－腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减；肾阳虚衰－黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻后则安，伴形寒肢冷，腰膝酸软。4、辩兼夹证治疗原则泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重用化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃。慢性久泻以脾虚为主，当以健脾助运为主，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。证治分类一、暴泻1、寒湿证主证：泄下清稀，甚则如水样，有时如鹜溏，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，舌苔薄白或白腻，脉濡缓。证机概要：寒湿之邪，困脾伤肠。治法：芳香化湿，疏表散寒。代表方：藿香正气散加减加减：表寒重者：+荆芥、防风饮食生冷：＋干姜、香附子常用药：藿香、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗。症状：腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，色黄褐而臭，烦热口渴，小便短赤，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉滑数证机概要：感受湿热之邪，肠腑传化失常。治法：清热利湿代表方：葛根芩连汤加减常用药：葛根、黄芩、黄连、甘草、车前草、苦参。加减;有表热证：+银花、连翘、薄荷（后下）湿邪偏重者：＋藿香、厚朴、茯苓、泽泻2、湿热证3、食滞证症状：腹痛肠鸣，泻后痛减，泻下粪便臭如败卵，夹有不消化食物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔厚腻，脉滑大。证机概要：宿食阻滞肠胃，脾胃运化失司。治法：消食导滞代表方：保和丸加减常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽。加减:食积较重者：+大黄、枳壳食积化热者：+黄芩、黄连二、久泻1、脾胃虚弱证主证：大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数即增加，夹见水谷不化，饮食减少，脘腑胀闷不舒，面色少华，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾胃虚弱，运化无权。治法：健脾益气，渗湿止泻。代表方：参苓白术散加减。加减：阳虚者：+理中丸久泻者：+补中益气丸常用药：人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁。2、肝气乘脾证症状：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，平素有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作，舌苔薄白或薄腻，脉细弦。证机概要：肝失条达，横逆侮脾，脾运无权。治法：抑肝扶脾。代表方：痛泻要方加减。加减：气滞明显者：+柴胡、木香、郁金脾虚者：+党参、茯苓、白扁豆常用药：白芍、白术、陈皮、防风。3、肾阳虚衰证症状：每于黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣即泻，完谷不化，泻后痛安，腹部喜暖，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细。证机概要：命门火衰，脾失温养，水谷不化。治法：温肾健脾，涩肠止泻。代表方：四神丸加减。加减：脐腹冷痛者：+附子理中丸老年久泻者：＋补中益气丸常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子。转归预后一般预后好，大多可治愈，少数很快出现亡阴亡阳之证，需急救，甚则死亡；还有少数病人迁延不愈，由实转虚，变为久泻，久泻病人经治疗多可获愈，但亦有少数病人形体消瘦，病情趋向严重。慢性久泻：病情缠绵，疗程较长，部分可治愈，少数病人脾虚中气下陷——纳呆，消瘦，脱肛；久泻脾虚及，脾肾阳虚——泄泻无度，病重。预防调护一、加强锻炼，增强体质，注意卫生。起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志。慎防风寒湿邪侵袭。二、饮食有节，饮食宜清淡、富营养、易消化食物为主，可食用一些对消化吸收有帮助的食物，如山楂、山药、莲子、扁豆、芡实等。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。三、急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙煿、肥甘厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。临证备要1、注意“风药”的临床运用。临床治疗久泻应注意两个方面（1）健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。（2）运脾化湿。2、虚实夹杂着，寒热并用。久泻多虚，常理也。久泻病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键。3、掌握通法在慢性泄泻中的运用时机。泄泻不利小便，非其治也，利小便而实大便，适用于暴泻。4、久泻使用化瘀之法，值得重视。