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第一节胃痛中医内科学脾胃系病证2020/2/23中医内科学2[概述]一、定义胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。特点：1、自觉症状：疼痛2、部位：上腹胃脘部近心窝处2020/2/23中医内科学3二、文献摘要病名：“胃脘痛”之名最早记载于《内经》。1．《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。2．《素问·六元正纪大论》：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑。金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。2020/2/23中医内科学4三、范围现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。2020/2/23中医内科学5[病因病机]一、病因1.外邪犯胃2.饮食伤胃3.情志不畅4.脾胃素虚2020/2/23中医内科学6二、病机寒、热、湿诸邪内客于胃气机阻滞，胃气不和饮食不节，过饥过饱五味过极，辛辣无度损伤脾胃胃气壅滞，胃失和降忧思恼怒，伤肝损脾肝失疏泄，横逆犯胃脾失健运，胃气阻滞胃失和降不通则痛素体脾虚，劳倦过度久病脾胃受损肾阳不足药物损伤脾胃虚弱运化失职或中阳不足，中焦虚寒胃失温养热病、火郁、药物损伤胃阴胃失濡养不荣则痛2020/2/23中医内科学7三、病机小结1、病位：病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。2、病理因素：胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。3、病机关键：基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。病性及转归：胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。2020/2/23中医内科学8[诊查要点]一、诊断依据1．主证：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。2．兼证：常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。3．发病年龄：以中青年居多。4．病史：多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因。2020/2/23中医内科学9二、病证鉴别1.胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。2．胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。3．胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。2020/2/23中医内科学10三、相关检查1．电子胃镜或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断。2．幽门螺旋杆菌(HP)检测可查是否为(HP)感染。3．胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。4．腹部透视可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。5．血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别。6．心肌酶谱，肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。2020/2/23中医内科学11[辨证论治]一、辨证要点1．辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。实者：病程短，起病急，多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者：病程长，痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。寒证：胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减。热证：胃脘灼痛，势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减。2020/2/23中医内科学12初病在气气滞：多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚：指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛明显外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱等。久病在血：疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血等。二、治疗原则治疗以理气和胃止痛为主。2020/2/23中医内科学13三、证治分类1、寒邪客胃证症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮。舌脉：舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，理气止痛。代表方：香苏散合良附丸加减。常用药：加减：2020/2/23中医内科学142．饮食伤胃证症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒。舌脉：舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。常用药：加减：2020/2/23中医内科学153．肝气犯胃证症状：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。舌脉：舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：柴胡疏肝散加减。加减：2020/2/23中医内科学164．湿热中阻证症状：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。治法：清化湿热，理气和胃。代表方：清中汤加减。常用药：加减：2020/2/23中医内科学175．瘀血停胃证症状：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。常用药：加减：2020/2/23中医内科学186．胃阴亏耗证症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌脉：舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。常用药：加减：2020/2/23中医内科学197．脾胃虚寒证症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。证机概要：脾虚胃寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减。常用药：加减：2020/2/23中医内科学20男、22岁、9月就诊数年来，因上班路途太远，早去晚归，不能按时吃饭，常一日两餐，早起饱餐整天不思饮食，晚餐半饱，早起不知饥饿，此症已年余，胃脘渐有疼痛，时呕清水，初起时痛无定时，发作频繁，经治几月症状有所改善，疼痛多在饥饿时发生，或天阴时发病明显，饭后痛减。经检查为十二指肠球溃疡。其人略瘦，面不华泽，语气低微，诊脉沉缓，舌淡苔白。自述早年长吃瓜果、冰糕，近因胃痛，不敢多吃。2020/2/23中医内科学21证属脾胃虚寒之胃痛，宜温养脾胃党参白术茯苓陈皮菖蒲台乌黄芪炙草生姜连服六剂后，胃脘逐渐舒适，余无它感，原方又服六剂，疼痛稍缓，食欲略增，时有口干津少之感，原方去菖蒲、台乌、生姜、加麦芽，连服十剂，疼痛缓解，食欲渐趋正常。嘱节饮食。2020/2/23中医内科学22方义：气虚者补之以甘，参、术、苓、草甘温养胃，有健运之功，具冲和之德，故为君子；若合之二陈，则补中稍有消导之意。盖人之一身以胃气为本，胃气旺则五脏受益，胃气伤则百病丛生，故久病不愈，诸药不效者，唯有益胃补肾两途，故四君子随症加减。无论寒热补泻先培中土，使药气四达，则周身之机运流通，水谷之精微敷布，何患其药之效哉。2020/2/23中医内科学23宋朝钱仲阳以四君子汤加陈皮名五味异功散，用以健脾进食，为病后调补之剂。本例之治，加黄芪温养脾胃、益气升阳；生姜温中止呕，散寒止痛；石菖蒲开胃和中、芳香化浊；台乌药辛开温通、顺气止痛。服后小有痛缓、食增之效，但出现口干津少之症，是以辛温不能再投，故去生姜、菖蒲、乌药，加麦芽和中消食，服十剂胃痛缓解，饭量增进，收到温养脾胃，和中消食之效。2020/2/23中医内科学24[预防调护][预防调护][结语]2020/2/23中医内科学252020/2/23中医内科学26疼痛病位主要症状特点胃痛上腹近心窝处胃脘部胃脘部疼痛，伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等，多为隐痛、胀痛真心痛心，痛常及心下当胸而痛，其痛多刺痛，剧痛，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急胁痛胁肋胁肋疼痛为主，伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息腹痛胃脘部以下，耻骨毛际以上因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。