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中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第四节噎膈概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述噎膈的概念：噎膈是以吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出为主要表现的一种病证。噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指饮食格拒，不能下咽。噎虽可单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。噎膈源流“膈”始见于《内经》，称作膈、鬲、膈中、隔塞、膈气。在病因上，《内经》认为本病证与津液及情志有关，如《素问·阴阳别论》日：“三阳结谓之隔。”《素问·通评虚实论》日：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”“噎”之名，始见于《诸病源候论》。《诸病源候论·否噎病诸候》日：“噎者，噎塞不通也。”唐宋以后始将“噎膈”并称。《太平圣惠方-第五十卷》认为：“寒温失宜，食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈否塞，故名膈气也。”对其病因进行了确切的描述。关于其病机，历代医家有不同认识，如《医学心悟·噎膈》指：“凡噎隔症，不出胃脘干槁四字。”《景岳全书·杂病谟·噎膈》目：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”并指出：“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”《临证指南医案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘。”西医学中的食管癌、贲门癌以及食管责门失弛缓症、贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参照本节辨证治疗。【病因病机】噎膈的发生，以饮食因素较为多见，与情志以及久病年老亦有密切关系。由于气、血、痰互结阻于食道，或津枯血燥，致食管狭窄、食管干涩而成。(一)病因1．七情内伤忧思伤脾，脾伤则气结，运化失司，水湿内停，滋生痰浊，痰气相搏，阻于食道；恼怒伤肝，肝伤则气郁，气郁则血停，瘀血阻滞食道，致使气滞、痰阻、血瘀郁结食道，饮食噎塞难下而成噎膈。2．饮食不节嗜酒无度、过食肥甘、恣食辛辣，可助湿生热，酿成痰浊，阻塞食道；或津伤血燥，失于濡润，食道干涩，均可引起咽下噎塞而成噎膈。另外饮食过热，食物粗糙，食物发霉既可损伤食道脉络，又可损伤胃气，气滞血瘀阻于食道而成噎膈。3．年老久病年老体衰，肾阴不足；或纵欲太甚，真阴亏损，阴虚液竭，食道干涩而成噎膈。或胃痛、呕吐等病日久，气血不足，痰瘀互结，胃脘枯槁，而成本病。(二)病机噎膈的基本病机为气滞、痰阻、血瘀互结，阻于食道，而使食管狭窄。病位在于食道，属胃气所主，故其病变脏腑关键在胃，又与肝、脾、肾有密切关系，因三脏与胃、食道皆有经络联系，脾为胃行其津液，若脾失健运，可聚湿生痰，阻于食道。胃气之和降，赖肝之条达，若肝失疏泄，则胃失和降，气机郁滞，甚则气滞血瘀，食管狭窄。中焦脾胃赖肾阴、肾阳的濡养和温煦，若肾阴不足，失于濡养，食管干涩，均可发为噎膈。病理性质总属本虚标实。病初以标实为主，为痰气交阻于食道胃腑，故吞咽时梗噎不顺，格塞难下；继则痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞，饮食难下；久则气郁化火或瘀痰生热，伤阴耗液，病情由标实转为正虚，而以津亏热结为主。如阴津日益枯槁，胃失濡养；或阴损及阳，脾肾阳气衰败，痰气郁结倍甚，病人晚期，证情危重。本病的预后，与病情发展有关。如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展，一般预后尚好。如病情继续发展为膈，后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳，脾虚失其健运，后天之气败绝，以致正气不支者预后极差。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐。2．常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体瘦，肌肤甲错，精神疲惫等。3．起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发地区。x线上消化道钡餐检查、内镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查以及cT检查等有助于早期诊断。(二)鉴别诊断1．呕吐二者均有呕吐症状。但呕吐无吞咽困难和梗阻症状；噎膈则为饮食难下，食管、胃口有噎塞梗阻，往往呈进行性加重。2．反胃二者均有呕吐的症状。但噎膈初起无呕吐，后期格拒，系食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不下，食人即吐。噎膈至食入即吐的格拒阶段，病情较重，预后不良。反胃多饮食顺利咽下入胃，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，病证较轻，预后尚好。3．梅核气二者均见咽中梗塞不舒的症状。但噎膈多为痰、血、郁阻食道，乃有形之物阻于食道，自觉咽中噎塞，饮食咽下梗阻，甚则食饮不下。梅核气则属痰气交阻于咽喉，自觉咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无噎塞感，系气逆痰凝阻于咽喉，为无形之邪。【辨证论治】(一)辨证要点临床应辨标本虚实。标实当辨气结、痰阻、血瘀之偏重。本虚以阴津枯槁为主，后期可见气虚阳微。(二)治则治法噎膈初起以标实为主，重在治标，以理气、化痰、消瘀为法，并可少佐滋阴养血润燥之品。后期以正虚为主，重在扶正，以滋阴养血，益气温阳为法，也可少佐理气、化痰、消瘀之药。在临床上还应注意治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之品；治本应保护胃气，不宜多用滋腻之品。(三)分证论治1．痰气交阻症状：吞咽时自觉食道梗塞不舒，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅可减轻，精神抑郁则加重，暖气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。舌质淡红，苔薄腻，脉弦滑。病机析要：气郁痰阻，食道不利，则吞咽困难，胸膈痞满；情绪舒畅可减轻，精神抑郁则加重；气结则津液不能上承，且郁热伤津，故口干咽燥，大便艰涩；痰气交阻于中，胃气上逆，则嗳气呃逆，呕吐痰涎。治法：开郁化痰，润燥降气。方药：启膈散。常用丹参、郁金、砂仁壳化瘀解郁，理气和胃；沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结；荷叶、杵头糠升清降浊，以和胃气；全瓜蒌、陈皮行气化痰；麦冬、玄参、花粉、白蜜生津润燥。暖气加沉香、陈皮和胃降逆；呕吐食物与痰涎的混合物者，可用旋覆代赭汤降逆消痰；若痰气郁结，痞塞满闷，可选用四七汤、温胆汤；大便不通者可选用增液承气汤生津润下。2．津亏热结症状：吞咽梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后大部分食物吐出，胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结。舌质红而干，或有裂纹，脉弦细数。病机析要：胃津亏耗，郁热内结，食道失于濡润，故吞咽时梗涩而痛，尤以进食固体食物为甚，热结痰凝，阻于食道，故食入反出；热结灼津，胃肠枯槁，则口燥咽干，大便干结，渴欲冷饮；胃不受纳，无以化生精微，故五心烦热，形体消瘦，肌肤枯燥。治法：滋养津液，泻热散结。方药：五汁安中饮合沙参麦冬汤。常用梨汁、藕汁、牛乳养胃生津；生姜汁和胃降逆；韭汁活血行瘀；沙参、石斛、麦冬、生地黄、熟地黄补脾胃之阴。肠中燥结，大便不通，可酌用大黄甘草汤泻热存阴，但宜中病即止，以免重伤津液；胃火炽盛，格拒不入，用黄芩、黄连、栀子、竹茹、枇杷叶、芦根、天花粉降火止吐。3．瘀血内结症状：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食人即吐，面色黯黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血。舌质紫黯，或舌质黯红少津，脉细涩。病机析要：阴亏血少，血瘀内结，阻于食道或胃口，故胸膈疼痛，食不得下，食入即吐，甚至滴水难进；阴伤肠燥，故大便干结，坚如羊屎；瘀热伤络，血渗脉外，则吐下如赤豆汁，或便血；长期饮食不入，化源告竭，故形体消瘦，肌肤枯燥，肤色黯黑。治法：破结行瘀，滋阴养血。方药：通幽汤。常用地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破结行瘀；甘草益脾和中；升麻升清降浊；三七、丹参、赤芍、五灵脂祛瘀通络；海藻、昆布、贝母、瓜蒌、黄药子软坚化痰；牛乳汁润其燥。呕吐痰涎加莱菔子、生姜汁行气化瘀止呕；气虚加党参、黄芪益气健脾；气滞血瘀，胸膈胀痛，用血府逐瘀汤活血破瘀；若服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹，以开膈降逆，其后再服汤剂。4．气虚阳微症状：长期吞咽受阻，饮食不下，面色咣白，精神疲惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便溏。舌质淡，苔白，脉细弱。病机析要：阴损及阳，脾肾阳微，饮食无以受纳和运化，浊气上逆，故吞咽受阻，饮食不下，泛吐涎沫；脾肾衰败，阳气衰微，气化功能丧失，寒湿停滞，故面色咣白，形寒气短，面浮肢肿而腹胀便溏。治法：温补脾肾，益气回阳。方药：补气运脾汤。常用人参、黄芪、白术、茯苓补气益脾；半夏、陈皮、生姜和胃降逆；旋覆花、赭石降逆止吐；熟地黄、山茱萸、当归、枸杞滋肾阴；肉桂、附子、杜仲温肾阳。中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤；脾虚血亏，心悸气短可用十全大补汤；肾阳虚明显，加鹿角胶、肉苁蓉，或以右归丸加减。噎膈至脾肾俱败阶段，一般宜先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药物后，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替服用。【预防调护】养成良好的饮食习惯，保持愉快的心情，为本病预防之要。在饮食方面，进食不宜过快，不吃过烫、辛辣、变质、发霉食物，忌饮烈性酒，免伤胃气。注意起居有常，勿妄作劳，顺应四时变化，避触秽浊之气。调护方面，应多吃新鲜蔬菜、水果，宜进食营养丰富的食物，后期可进食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流质饮食，顾护胃气。情志调护方面，应树立战胜疾病的信心，宜内观静养，戒郁怒。【结语】噎膈起病缓慢，多发于中年以上的男性，病变初期仅有噎塞不适感觉，病进则吞咽困难或食入即吐。在病因上多由饮食不节，情志不遂，年老肾虚等因素日久而成。病变部位在食道，为胃气所主，并常与肝脾肾有关。噎膈多为本虚标实之证，初起以标实为主，久则以正虚为主。常标本并存，虚实夹杂。标实常有气郁、痰阻、血瘀等，且常相互兼杂，难以截然区分；本虚为津亏血燥，阴损及阳等，共同形成食道狭窄，津液干枯。治疗上以开郁理气、滋阴润燥为原则，但应根据标本虚实之轻重缓急，辨证论治。胃为阳土，喜润恶燥，既怕温燥之品以劫其阴，又恐苦寒之属以伤其阳，还忌滋腻之剂以滞其气，当投以轻润和降之品。步步顾胃气，护津液，为治本之法。