82控制性降压

第十三章控制性降压在麻醉中的应用在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉压减低至50－65mmHg，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。控制性降压(controlledhypotension)第一节控制性降压的理论基础㈠维持血压的主要因素MAP=COTSVRCO=SVHR㈡控制性降压机理小动脉舒张↓改变周围血管阻力降低血压影响回心血量↑静脉血管扩张㈢要求保证机体重要组织、器官的血液灌流量。满足机体代谢的最低需要。避免产生缺血缺氧性损害。㈣人体组织血液灌流量决定因素π×平均动脉压×（血管内径）4组织血液灌流量＝————————————————8×血液粘度×血管长度㈤临床安全限度以肱动脉或挠动脉平均动脉压力(MAP)不低于50-65mmHg为准或SBP不低于80mmHg第二节控制性降压对机体重要器官的影响一、脑神经系统1．对脑血管和脑血流(CBF)的影响①控制MAP的安全低限为50—55mmHg②慢性高血压病人③对脑血管自主调节影响最重的是脑的灌注压(CPP)CPP=MAP-ICPCBF=CPP/R(血管阻力)④正常大脑氧代谢可随CBF减少而降低．⑤PaC02在控制性低血压期间对CBF影响明显，CBF与PaC02呈线性变化关系。⑥不同药物对CBF与CPP的影响不同2.对颅内压的影响①硝酸甘油和硝普钠在不影响血压的小剂量时即有升高颅内压的作用，随药物剂量的增加和平均动脉压的降低，其颅内压增高的作用愈来愈明显。在颅内压显著升高的病人，施行控制性降压极不安全。②恩氟烷增加脑脊液生成量诱发颅内压。↑3.慢性高血压和脑血流自身调节不全者，需更高的脑灌注压。二、循环系统主要表现:冠状动脉血供的改变，消耗冠脉扩张储备。回心血量↓→心排出量随之↓→影响冠状动脉血液灌流量→对心肌造成不利影响自身调节能力心肌可根据代谢相应改变冠状血管阻力周围血管扩张，可减轻心脏后负荷，减少心肌耗氧量1、药物的影响*硝普钠心动过速，耗氧增加，缩短舒张期降低心肌灌流。*β－受体阻滞剂艾司洛尔用于治疗心动过速，但有心脏负性肌力作用。2、冠状动脉的影响*有冠状动脉疾患的病人，冠脉扩张能力降低，发生窃血现象。*疑有缺血性心脏病的病人，原则不作控制性降压。3、要求①MAP维持在50mmHg或SBP在80mmHg。②保证有效的肺通气。③避免低二氧化碳血症。④缺血性心脏病慎重。⑤注意心电图变化。P波降低、ST段升高或降低、T波低平、双向或倒置改变，与血压下降速度过快及低血压程度有关，与所用药物关系较少，且心电图属可逆性改变，不会产生心肌永久性缺氧损害。三、肾1、动脉收缩压在80—180mmHg范围内2、当收缩压降至75mmHg时，肾小球滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停，但不会引起缺血缺氧性损害。3、当控制性降压使血压维持一定水平时，肾小球滤过率则可逐渐改善，表明肾可以通过自身调节，对低血压有一定的代偿能力。四、内脏循环1、肝动脉血管床的压力一血流自身调节功能有限，控制性降压期间易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧。2、胃肠道血管的自身调节能力较肾及脑更差，异氟烷较氟烷或恩氟烷能更好地维护胃肠道血流与供氧及功能的保护作用。3、内脏血循环的临床监测仍较困难。目前应用胃肠道粘膜pH(Phi)作为判断的依据，胃肠道粘膜二氧化碳(PCO2)监测能较准确、有效的监测该项指标。五、眼控制性降压时应注意眼的正确体位，血流量及眼的局部压力。六、皮肤和肌肉控制性降压时皮肤和肌肉的血液流量减少，但不会导致皮肤、肌肉缺血坏死。第三节适应证与禁忌证一、适应证1．血供丰富区域的手术。2．血管手术3．创面较大且出血可能难以控制的手术4．显微外科手术，要求术野清晰精细的手术。5．麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能引致严重不良后果者。6．大量输血有困难或有输血禁忌证的病人。7.因宗教信仰而拒绝输血的病人。二、禁忌证1、重要脏器实质性疾病：严重心脏病、严重肝肾功能损害2、血管病变动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、及外周血管性跛行中枢神经系统退行性病变病人；3、低血容量或显著贫血4、技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术。5、有明显器官、组织氧运输降低者第四节控制性降压的并发症1、脑栓塞和脑缺氧；2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏；3、肾功能衰竭、少尿、无尿；4、血管栓塞；5、反应性出血；6、持续性低血压；7、嗜睡、苏醒延迟第五节常用控制性降压药物与方法一、常用的控制性降压药（一）硝普钠1、SBP和DBP几乎平行下降，脉压差小。2、作用迅速短暂，易于调节。3、突然停药后可出现血压反跳现象。4、长期应用可产生快速耐药性。5、大剂量或长时间使用，可发生氰化物中毒。6、水溶液不稳定，遇光分解，避光。用法：0.01％溶液连续静滴a)按0.5～8.0ug/(kg·min)速度滴注b)4～6min血压可降到预期水平c)硝普钠总量不宜超过1.5mg/kgd）停药后1～10min血压便可恢复作用：①对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，心率加快，心输出量增加。②停药后可出现反跳性高血压。③硝普钠可直接扩张脑血管，早期可使颅内压一过性增高，但可用硫喷妥钠、地西泮芬太尼预防。④对硝普钠所引起的代偿性心动过速及增加血浆肾素活性所致的高血压或肺动脉高压可加用普萘洛尔和卡托普利等减轻反应。⑤长时间应用需不断测定动脉血气，如果低血压过程中出现快速耐药现象、代谢性酸中毒或静脉血氧分压增高、心动过速等，均是氰化物中毒的严重信号，应立即停药或改用其他降压药。(二)、硝酸甘油(NTG)特点:ⅰ）起效较慢，作用时间长；ⅱ）扩张冠脉、增加冠状动脉血流量；ⅲ）无反跳现象；ⅳ）代谢产物无毒性；用法:0.01％溶液静滴，开始滴速为1ug/(kg·min)，因代谢产物无毒性，总量未作严格规定。作用:①外周阻力下降，容量血管扩张，但有双相反应，对心肌有保护作用；②硝酸甘油还可扩张脑血管；长时间应用可升高颅内压。③硝酸甘油亦可减少肾血流量；（三）吸入麻醉药异氟烷显著扩血管作用，可控性好低脑灌注压仍能维护良好的脑氧代谢率不损害中枢神经系统难使血压降至预期水平，需辅助药物（四）α肾上腺能受体阻滞药乌拉地尔外周中枢双重作用外周—血管阻力下降，扩张血管中枢—降低延髓心血管中枢交感反馈调节酚妥拉明动静脉均有扩张，小动脉为主间接引起儿茶酚胺释放，心率增加、正性肌力作用外周血管阻力下降显著，更适合心梗后心功能不全心动过速不良反应，剂量过大会引起低血压(五)三磷酸腺苷和腺苷内源性血管扩张剂，参与各种局部血管血流的调节。三磷酸腺苷在体内很快分解成腺苷，使阻力血管扩张导致降压。特点：ⅰ）扩张小动脉为主，后负荷降低明显ⅱ）不影响前负荷及心室充盈ⅲ）增加冠脉和脑血流，颅压影响轻(六)β－受体阻滞药艾司洛尔(esmolol)1、起效快，作用时效短2、血清肾素活性下降，降压稳定3、心肌抑制明显（七）拉贝洛尔1、降低CO和外周血管阻力2、半衰期长3、肺内分流少，无HR增快4、联合用药吸入为好5、不升高ICP(八)钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)尼卡地平(nicaedipine)1、扩张外周、冠脉和脑血管；2、不影响心肌收缩力和CO；3、降压后不产生反射性心动过速；4、血压过低时用去氧肾上腺素升压常无效应，可用钙剂。二、常用控制性降压方法（一）吸入麻醉药降压1．氟烷(Halothane)对心肌力有较强的抑制作用；血管平滑肌有明显舒张作用，使外周阻力降低；抑制交感神经使心率减慢。2．恩氟烷(Enfturane)扩张周围血管降压，可维持CO，但老年及高血压病人仍可使CO低，所以也不宜单独用3．异氟烷(Isoflurane)对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压。对心肌力的抑制作用较轻，对CO的影响较小，有利于保证组织灌注。降压起效快，停药后血压恢复迅速，无反跳作用。（二）静脉麻醉药物降压丙泊酚具有扩张血管和心肌抑制作用，但对心肌抑制较轻，同时能降低颅内压。（二）血管扩张药降压1、硝普钠(SodiumNitoprusside)①硝普钠水溶液极不稳定，应用时应避光。②肝肾功能明显障碍者不宜采用，以免氰化物蓄积中毒。③用量大于5.Oug／(kg．min)者，应监测动脉血气，避免代谢性酸中毒。2、硝酸甘油(Nitroglycerin)①长时间及大剂量应用，有发生正铁血红蛋白症的可能。②有扩张脑血管增加颅内压作用颅高压高者慎用。③有升高眼内压作用，不宜用于青光眼患者。3、钙通道阻滞药用法：降压时维持滴速在100—250ug／kg.h颅脑手术用尼莫地平600—800ug／kg.h滴注降压，停药后5—30min即可使血压恢复，也不产生反跳性高血压，且还有防治术后脑水肿的效应。4、α一肾上腺素能受体阻滞药静注酚妥拉明2分钟内阻断α1一肾上腺能受体，产生MAP降低，停药后15min之内血压回复至控制水平，停药后亦可有高血压反跳现象；颅内压无明显变化，但给药后10分钟脑内灌注压降低。乌拉地尔(又称压宁定)特点：给予压宁定后交感神经活性不增高，不影响颅内压和顺应性；用压宁定使MAP从107士13mmHg降至70±13mmHg，脑血流不变；压宁定应用于嗜酪细胞瘤术中控制降压比硝普钠更能控制血压水平,心率稳定,不发生反跳性高血压．压宁定与异氟烷并用可減少挥发性麻醉药所需浓度。用法：首次用药量为10—15mg，持续20-25min，需要时可重复应用。5、三磷酸腺苷(ATP)用法：单次静脉注射0.4—3mg／kg可使收缩压及舒张压降低25％左右。持续滴注量为1-1.5mg／(kg．min)．起效时间约5min，单次静脉注射维持约2—5min。持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常。注意事项：用量过大或注药速度过快，可引起心动过缓,严重者发生房室传导阻滞。第六节控制性降压的监测与管理注意事项1、麻醉要求：平稳2、补足血容量：及时等量补充3、控制性降压的限度(1)健康状况良好的病人平均动脉压力不低于60～70mmHg为安全界限(2)对高血压、血管硬化、老年病人应酌情区别对待，一般以血压降低不超过原水平的30%-40％，或收缩压降至比术前舒张压低0—20mmHg范围之内作为安全限。4、调节体位；调节降压的程度速度5．通气与氧合：保持PCO2正常6．监测：有创或无创的血压、心电图、血氧饱和度、呼气末CO2分压、尿量、血气分析、血红蛋白、血细胞比容7．停止降压：注意体位性低血压，防肾功能不全8．术后护理：严防剧烈改变体位；给氧；严密观察尿量，肤色1简述控制性降压的理论基础？2控制性降压对心、脑有何影响？3控制性降压适应症？4常用的控制性降压药有哪些？5简述硝普钠、硝甘特点，作用？6控制性降压管理有何要求？7控制性降压常见并发症有哪些？思考题