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电击伤患者的护理查房ICU左丹妮2016.08.25•1.定义-----罗慧萍•2.发病机理-----方玲•3.临床表现-----杨琴•4.治疗要点-----程小姣•5.病例介绍-----梅美玲•6.护理诊断-----欧阳玲玲•7.护理措施-----邱伟红•8.并发症-----张乐•9.预防-----余琴定义：•电击伤俗称触电，通常是指人体直接触及电源或高压电经过空气或其他导电介质传递电流通过人体时引起的组织损伤和功能障碍，重者发生心跳和呼吸骤停。超过1000V（伏）的高压电还可引起灼伤。闪电损伤（雷击）属于高压电损伤范畴。发病机理触电电能电流光和热效应烧伤人体轻者烧伤局部皮肤和浅层肌肉，重者烧伤肌肉深层，甚至骨髓。室颤，心脏停搏（低电压）呼吸中枢抑制，呼吸停止（高电压）发病机理•影响电击伤严重程度的因素电阻大小电流类型电流接触时间电流强度电压高低电流通过途径影响因素发病机理•电流能使肌肉细胞膜去极化，10～20mA已能使肌肉收缩，50～60mA能引起心室纤维颤动。交流电能使肌肉持续抽搐，能被电源“牵住”，使触电者不能挣脱电源。低频交流电的危害比高频大，尤其每秒钟频率在50～60Hz（赫兹）时，易诱发心室纤维颤动。因此交流电的危害比直流电更大。发病机理电流能量可以转变为热量，使局部组织温度升高，引起灼伤。人体肌肉、脂肪和肌腱等深部软组织的电阻较皮肤和骨骼为小，极易被电热灼伤，还可引起小营养血管损伤、血栓形成，引起组织缺血、局部水肿，加重血管压迫，使远端组织严重缺血、坏死。高压电可使局部组织温度高达2000～4000℃。闪电为一种直流电，电压为3～200百万V，电流为2000～3000A。因此，闪电瞬间温度极高，迅速将组织烧成“炭化”。临床表现•电击伤：•当人体接触电流时，轻者立刻出现惊慌、呆滞、面色苍白，接触部位肌肉收缩，且有头晕、心动过速和全身乏力。重者出现昏迷、持续抽搐、心室纤维颤动、心跳和呼吸停止。有些严重电击患者当时症状虽不重，但在一小时后可突然恶化。临床表现•电热灼伤：电流在皮肤入口处灼伤程度比出口处重。灼伤皮肤呈灰黄色焦皮，中心部位低陷，周围无肿、痛等炎症反应。但电流通路上软组织的灼伤常较为严重。肢体软组织大块被电灼伤后，其远端组织常出现缺血和坏死，血浆肌球蛋白增高和红细胞膜损伤引起血浆游离血红蛋白增高均可引起急性肾小管坏死性肾病。临床表现闪电损伤：当人被闪电击中，心跳和呼吸常立即停止，伴有心肌损害。皮肤血管收缩呈网状图案，认为是闪电损伤的特征。继而出现肌球蛋白尿。其他临床表现与高压电损伤相似。治疗要点•1.迅速脱离电源如在野外可以斩断电源，使电流中断，并妥善处理电线断端，以免伤及他人。•2.重症触电者对已发生心搏骤停或呼吸停止者立即进行心肺复苏，静脉推注盐酸肾上腺素等，并迅速转送医院，途中不停止抢救。•警示：●切勿用潮湿的工具或金属物质拨开电线。●切勿用手触及带电者。●切勿用潮湿的物件搬动电者。•3.心肺复苏：•刻不容缓，心脏停搏或呼吸停止者必须立即进行心脏按摩和人工呼吸，此举不但能挽救患者生命，而且能减少和减轻并发症和后遗症。•4.除颤：•已发生心室纤维颤动者早期应用电除颤，有利于恢复窦性节律。如患者尚未发生心室纤维颤动则忌用肾上腺素和异丙肾上腺素。•5.抗休克治疗：遵医嘱输入晶体、胶体溶液。电击伤早期补液量不仅取决于皮肤烧伤面积，更取决于肌肉烧伤的范围和深度，由于电击伤较深，渗出较多，因此输液量往往比相同面积的热烧伤多。•6.保持呼吸道通畅：立即鼻导管或面罩吸氧，对有头面颈电击伤者，做好气管插管或气管切开准备。•7.心电监护：做标准12导联心电图，观察ST—T的变化，了解心肌缺血情况；监测心肌酶谱，了解心肌损害程度。•8.创面处理：早期切除坏死组织，减轻或避免坏死组织引起脓毒血症，并减少继发性失血机会。病例介绍•患者男性，62岁，工人，小学文化。患者缘于2016-07-28下午18点40分左右不慎被电击致全身多处皮肤烧伤，当时意识丧失，恢复意识后明显烦躁，疼痛，急诊拟“电击伤”收治我科。患者因“点击伤后6小时”入院，查体：体温36.5℃，脉搏58次/min，呼吸20次/min，血压134/74mmHg，指脉氧98%。患者神志清楚，全身疼痛明显（自觉麻木），双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝。体表可见多处大量皮肤烧伤痕迹，左上臂肘下可见一直径约2cm灼伤口、右大腿中点处分别可见一长约8cm、宽2cm灼伤口，右肩部大片皮肤烧伤痕迹伴肿胀，表皮脱落，双侧呼吸音粗，肺呼吸音粗，可少量闻及干湿性啰音。可见左侧锁骨下深静脉穿刺置管、尿管在位，心率58次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛。肠鸣音3次/分。病理征未引出。立即予其：1.重症监护、心电监测、指脉氧监测等；2、完善血常规、生化、血凝四项及D-二聚体、血气分析、血尿淀粉酶等相关检查；3、予哌拉西林舒巴坦钠+替硝唑抗感染、地佐辛止痛、湿润烧伤膏外用、氨溴索化痰、异甘草酸镁护肝、奥美拉唑护胃、营养支持补液对症治疗；辅助检查：CT示：右肺上叶、双肺下叶纹理稍增多，右肺中叶钙化，冠状动脉硬化，右肩、胸壁软组织肿胀，盆腔积液，头部CT平扫未见异常；肝功能：ALT64U/L,AST289U/L；心肌酶谱示：CK-MB394U/L,LDH693U/L。护理诊断•1、清理呼吸道无效与患者意识丧失、分泌物过多有关•2、有感染的危险：与全身皮肤大面积破溃，机体抵抗力下降有关•3、舒适性改变：与疼痛、环境改变、躯体移动障碍有关•4、有皮肤完整性受损的危险与电击伤致皮肤粘膜受损、患者丧失部分肢体活动度有关。•5、有心跳停止的危险与患者病情发展有关。护理措施1、休息与体位：保证充足的睡眠，使肢体处于功能位，定时翻身。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼吸、咳嗽，增加肺活量，防止肺炎，肺不张发生。2、预防感染：密切监测体温，观察有无感染现象，如红肿，热痛等。换药时，严格无菌操作。根据医嘱应用抗生素，并根据细菌培养应用最有效的抗生素，应用及时，用时观察效果。3.疼痛的护理：（1）评估疼痛的原因，协助病人解除疼痛（2）使患者处于舒适的体位，保证衣物及床单位的清洁干燥（3）定时清创电击伤受损皮肤，保持清洁干燥（4）根据医嘱，应用镇痛药。4、饮食护理：鼓励摄取液体，高蛋白、、高热量、高纤维食物，维持体液及营养平衡，增加机体抵抗力，以促进刀口愈合。5、生命体征的检测：⑴密切观察患者病情变化，做好病情动态记录。⑵遵医嘱用药。⑶患者床旁备齐抢救物品和设备，发现异常立即通知医生并密切配合抢救。6、并发症：（1）急性肾衰竭（2）心律失常（3）脑损伤（4）骨筋膜室综合征。并发症•1.急性肾衰竭:严重电击伤后，深部受损组织特别是坏死肌肉可释放大量毒性物质和异性蛋白(血红蛋白和肌红蛋白)，可刺激肾血管引起痉挛，并在酸性环境下沉淀而阻塞肾小管，引起急性肾衰竭。严密观察尿量、尿色、性状、尿比重以及电解质、肌酐、尿素氮的变化。并发症•2.心律失常：电击伤时心肌遭到强大电流刺激而有严重损害，特别是低电压(≤380V)，可致心肌细胞内离子紊乱而产生致命的心室纤颤引起死亡。每15～30min观察生命体征，持续心电监护，监测心率、心律；床边备除颤仪。；监测心肌酶谱，了解心肌损害程度。并发症•3.脑损伤:电流对脑部的损害、电击伤致心肺损伤导致低氧性脑病及严重电击伤致机体大面积烧伤引发脑水肿。观察是否有脑损伤所致的血压升高、休克，好转时是否突然出现心率、呼吸不规则及双侧瞳孔不等大等情况，治疗时注意处理脱水与抗休克的矛盾，原则为参考血压及尿量，边补边脱。并发症•4.骨筋膜室综合征:以四肢电击伤发生率最高，电烧伤后，肢体深部组织坏死，液体大量渗出，造成筋膜下水肿，静脉回流障碍，形成骨筋膜室综合征。注意观察足背动脉搏动及肢端氧饱和度监测，如肿胀肢体出现持续剧烈疼痛且进行性加剧、足背动脉搏动消失、肢端氧饱和度测不到、被动牵拉肢端疼痛加剧，要警惕骨筋膜室综合征的发生，协助做好筋膜切开减压准备工作。预防预防•发现电线掉地怎么办