吴立文老师发作间期癫痫脑电图

发作间期癫痫脑电图北京协和医院吴立文•癫痫是一组脑神经元异常放电导致的中枢神经系统功能失常为特征的脑部疾病•脑电图对于癫痫的诊断具有无可替代的地位•脑电图能提示癫痫发作和癫痫综合征的分类以及癫痫源的定位，还有助于判断治疗反应，作为减药停药的参考•癫痫包括40余个癫痫综合征，大多数的癫痫综合征都有着相对特异的脑电图表现脑电图诊断的局限性•记录到癫痫样放电不一定都诊断为癫痫–少数正常人也存在癫痫样放电•脑电图正常不能完全排除癫痫–放电部位隐蔽，头皮EEG记录不到–异常放电稀少，在有限的记录时间内未能捕捉到•癫痫样放电的频度与临床发作的严重程度不完全一致–有些发作频繁而间期放电稀少（如某些额叶癫痫）–有些间期大量放电而发作不频繁（如儿童良性癫痫）•对各种不典型脑电图表现需要仔细甄别–正常或良性变异型图形与癫痫样放电的鉴别–不典型的癫痫样异常，特别是发作期异常的识别癫痫发作EpilepsySeizure•中枢神经系统大脑皮质功能障碍引起的大脑神经元突然、短暂、异常的过度放电•因过度放电的起始部位和传递方式的不同，癫痫发作的临床表现非常多样癫痫样放电•癫痫样放电的定义：脑神经元群的异常超同步化放电•癫痫样放电的识别：明显区别背景活动的阵发性或爆发性脑电活动•根据是否伴有临床发作分为–发作间期放电–发作期放电•根据起源部位分为–局灶性（或多灶性）放电–全面性放电–局部继发全面性放电背景活动异常不是癫痫诊断必须或特异性的指标脑电图记录方法优点缺点常规脑电图方便，快捷记录时间短，阳性率低动态脑电图记录时间长，便捷，在接近自然状态下记录易混有大量的伪差，不能观察到临床表现录像脑电图记录时间长，可同步观察发作期临床和EEG变化，容易识别伪差病人活动受到限制多导睡眠图鉴别睡眠中发作性事件的性质，研究睡眠结构变化病人活动受到限制定量脑电图或脑电地形图不能用于癫癎的诊断！癫癎样放电的特点•发作间期–出现方式：明显突出于背景活动，散发或短阵节律性发放，反复一过性出现–波型：多数为比较典型的癫痫样放电（尖波、棘波、棘慢波复合波、多棘慢波波复合等），多数为负相–出现范围：局灶性、一侧性、广泛性•发作期–多数发作类型的发作期放电与间期放电不同（肌阵挛、失神等发作类型除外）–在波形、节律、波幅等方面明显区别于背景活动–在发作过程中多数具有动态演变过程癫痫样放电尖波、棘波尖慢波综合、棘慢波综合爆发性的快活动及慢活动常见的癫痫样放电•位相同步或同时相负相（阴性）正相（阳性）位相倒置（慢波）针锋相对（尖波）只有在双极导联出现脑电图的基本内容双极导联原理模式图周期性放电（F3、F4、P3、P4，右侧优势）枕部λ波（O1、O2）多棘波和多棘慢波综合三相波3CPS棘慢波综合棘波6CPS的Ciganek节律（C3、C4）6CPS的梳形节律（C3、C4）6CPS的Wicket节律（F7、T3）14CPS的正性尖波节律（T4、T6）K综合和睡眠纺锤（C3、C4）•提高癫痫EEG阳性率的方法–延长记录时间（长程EEG监测）–增加记录电极数目–增加特殊位置的电极（如蝶骨电极等）–诱发试验•睡眠诱发•过度换气诱发•节律性闪光刺激诱发•减停抗癫痫药物诱发（仅用于癫痫外科术前评估）常规EEG发作间期检出阳性率在30~40%左右容易与癫癎样放电混淆的良性变异型脑波•可出现在正常人群或各种神经系统病变者•与临床症状之间无明确关系•不属于癫痫样放电•不具有重要的临床诊断意义•常见的如:–6和14Hz的正性棘波–中颞节律性放电–6Hz棘-慢波综合–小棘、尖波–……6Hz和14Hz正相棘波节律性颞区Theta暴发（精神运动变异型）小棘、尖波癫痫发作的分类目前最常用的是1981年国际抗癫痫联盟所提议的分类，这是依据当时所了解的病理生理学所做的临床分类。癫痫发作主要分为两大类：部分性（局灶性）发作全面性（全身性）发作1、部分性发作--简单、复杂、继发全身发作。2、全身性发作--失神、肌阵挛、强直、阵挛、强直阵挛、失张力发作六种。3、不能分类的发作。大多数病人经正规药物治疗后可长期控制发作癫痫发作分类特发性癫痫•发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病•发作相对稀少•脑电图检查背景活动正常•一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常•神经影像学检查无异常•有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈•通常只需单药治疗(monotherapy)且中小剂量即可奏效，很少需要多药联合治疗(polytherapy)。•正常成人的清醒期脑电：波形整齐，波幅中等，枕部α节律呈现正弦样，双侧对称，调节调幅良好，快波和慢波都为少量。没有局灶或者全面性的棘/尖波、慢波活动。症状性癫痫•年龄相关性不如特发性癫痫•较为明确的病因•发作相对较多，甚至癫痫连续状态•脑电图检查背景活动欠正常•可有神经系统阳性体征及影像学异常•部分病人有精神运动障碍及智力异常•部分病人难治•基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效而需选择两种或两种以上的药物治疗隐源性癫痫•可能属于症状性癫痫•临床资料未能提供相应的证据•头颅CT、MRI无明显异常全面性癫痫综合征•依据脑电图特征以及发作表现，发作起源于双侧大脑半球•按照病因的不同可以划分为特发性、症状性和隐源性（可能为症状性）全面性癫痫•3CPS是一个具有重要意义的脑电图诊断依据，低于3CPS的发放频率提示L-G综合征，3CPS发放频率提示失神，而高于3CPS发放频率的则提示肌阵挛、仅有全面性强直阵挛发作的特发性全面性癫痫等•儿童失神癫痫：发作期脑电图：可见双侧性高波幅3次/秒的高波幅棘慢波综合，呈现长程爆发出现，起始的律接近4次/秒。逐渐变慢，结束时低于3次/秒，并且双侧前部区域波幅最高。•肌阵挛失神癫痫：发作图：可见双侧性暴发性高波幅棘波节律，很快转为高波幅3次/秒的多棘慢波综合，持续时间共2-3秒。•青少年肌阵挛癫痫：背景活动正常，可见双侧性高波幅多棘波、多棘慢波综合。•进行性肌阵挛癫痫：全图弥漫性快波和慢波节律，波形杂乱不整，可见单发的棘波、棘慢波综合以及多棘波和多棘慢波•仅有全面性强直阵挛发作的特发性全面性癫痫：左图为清醒EEG见背景活动正常，阵发性出现双侧性高波幅慢波，不规则棘慢波综合，短程爆发出现，约4CPS。右图为睡眠EEG见双侧性高波幅慢波、尖慢波活动，中短程爆发出现。痉挛发作（West综合征）左上图：发作间期，高度失律右下图：痉挛发作广泛性快节律高波幅慢波低波幅快波痉挛发作（大田原综合征）左上图：发作间期，暴发抑制图形右下图：痉挛发作，EEG广泛性慢波弥漫性电压抑制（最下方可见痉挛发作的肌电活动特征）不典型失神发作（L-G综合征）（广泛性2Hz左右慢棘慢波）•L-G综合症（续前图）：发作间歇期（睡眠）：可见短程阵发出现高波幅多棘波、多棘慢波节律，有爆发后抑制现象。部分性癫痫综合征•发作起源于局部并且同时伴随的异常放电也起源于局部•80年代的发作分类按照有无意识丧失进行，分为简单部分发作、复杂部分发作以及继发全面性发作•2001年的分类主要根据发作的症状进行，体现了发作类型和解剖结构的联系•按照病因的不同可以划分为特发性和症状性部分性癫痫•颞叶癫痫：耳极导联（睡眠，NREMⅡ期），Fp2、F4、C4、P4等可见正相尖波（耳极活化）•颞叶癫痫（续前图）平均导联:F8可见尖慢波综合•双极导联:F8、T4可见尖波针锋相对，慢波位相倒置•颞叶癫痫：蝶骨电极:可见PG2（右前颞）尖波针锋相对、慢波位相•颞叶癫痫发作期脑电图：右侧颞部起源的慢波节律，逐渐演变为尖波节律•额叶癫痫：前半部分为双极导联的环联，中间换导联，后半部分为耳极导联，可以见到左前额频繁出现的尖慢波综合。•额叶癫痫发作期：左侧额部导联为著起源的低波幅18次/秒左右的快波节律，持续8秒后转变为3-4次/秒的尖慢波节律，并向对侧额部扩散枕叶癫痫：左枕（O1）高波幅棘慢波综合儿童良性癫痫伴中央、中颞棘波（BECCT）：NREMⅡ期，左侧中颞导联为著可见高波幅尖波、双向尖波，有时连续出现。•中线棘波：NREMⅡ期，左图为平均导联，右图为耳极导联，可见中线区域（Pz、Cz）高波幅棘波，呈连续出现。中线棘波的发生率低，如果不采用中线部位的电极记录容易漏诊。•多灶性癫痫：背景活动差，未见明显α节律，慢波大量，快波中等。额部、顶部、以及左侧颞部可见频繁出现的尖慢波综合，有时不同步，散在出现•获得性癫痫性失语：慢波睡眠期出现持续性棘慢复合波发放，颞区为著脑电图的判读和解释包括三个层次–对脑电图记录的客观描述–作出正常或异常程度的判定–对脑电图结果的解释(对临床诊断的提示意义)脑电图的规范化操作是正确判读脑电图的基础癫痫专科医师应对脑电图有基本的掌握成人脑电图判断标准•正常范围：与相应年龄段健康人特征相一致的脑电图•边缘状态：正常背景活动的轻度量变。如两侧的波率不佳，波幅一过性不对称，慢波或快波轻度增加，为非特异性改变•轻度异常：背景活动改变较边缘状态明显为非特异性改变•中度异常：背景活动的中等度改变和（或）出现异常性电活动，提示全面性或者局灶性脑功能异常•重度异常：重度背景活动异常，出现异常放电。提示严重的弥散性脑功能异常对于癫痫的诊断，指明EEG的具体异常特征比仅作出异常程度的判断更有意义！儿童脑电图判断标准•正常：清醒和睡眠期图形与实际年龄相符，各种状态下没有异常放电•正常范围：多数为正常变异，和正常小儿脑电图的临床意义基本一致•界线性：可为正常变异，也可见于轻度脑功能障碍小儿，临床不具有重要的诊断意义•异常：有明确的背景异常和（或）阵发性异常避免以成人的标准判断小儿脑电图！儿童EEG不再区分轻、中、重度异常，但需指明具体异常表现，如：广泛性3Hz棘慢复合波节律暴发（伴临床失神发作）睡眠期右侧中央、颞区大量棘慢复合波散发脑电图在癫痫诊断的应用建议应同时指明主要的异常所见举例：中度异常脑电图（1）左前颞区频繁棘波、尖波，仅出现于睡眠期。（2）左前、中颞区为著持续性、不规则、中等波幅δ活动。脑电图在癫痫诊断的应用•由于脑电图主要反映脑功能状态而缺乏病因特异性，在脑电图报告中不能够下临床疾病的诊断。举例：高度异常脑电图（双侧弥漫性慢的棘-慢波综合，可诊断Lennox-Gastaut综合征）（错误！）脑电图在癫痫诊断的应用•中度异常脑电图（举例）左前颞见频繁癫痫样波发放和较多δ慢波活动，提示左前颞区局限性脑功能异常，可能存在有潜在致痫性病灶脑电图在癫痫诊断的应用•脑电图异常对于癫痫的发作分类诊断很有意义，可以作出提示供临床医生参考举例：中度异常脑电图（可见双侧对称同步高波幅3Hz棘慢波综合节律长程阵发，提示全面性癫痫发作，失神发作可能）脑电图在癫痫诊断的应用•中度异常脑电图（睡眠中左侧中央中颞反复出现高波幅尖波及双相尖波，提示部分性癫痫发作，BECCT可能）脑电图在癫痫诊断的应用•于在同一实验室复查的病人，应与上次检查结果进行比较，作出是否好转、恶化或无变化的结论•除脑电图书面报告外，应附图（包括EEG的背景及主要异常所见）。在临床实践中应该注意到:•癫痫异常放电的频率与临床的严重程度并不总是一致。•绝大多数的情况下，发作间歇期的描记基本能够满足诊断的需要。•临床存在大量的不典型脑电图表现•脑电图的判读过程是与临床互相验证的过程•脑电图的异常不一定意味着需要诊断癫痫，存在临床下放电的现象脑电图在癫痫诊断中的应用价值•帮助鉴别发作性质：癫痫性或非癫痫性发作•帮助诊断癫痫发作类型和癫痫综合征•了解部分性发作的起源和传播过程•评价首次癫癎发作后复发的可能性•有助于判断治疗反应，作为减药、停药的参考