医院信息化评价的研究综述

医院信息化评价的研究综述09硕刘静近几年来，国家对于医药卫生信息化建设给予了高度重视。2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布，新医改政策中明确提出：“要大力推进医药卫生信息化建设”，“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”。医院信息化建设是医药卫生信息化建设的重要组成部分。加强医院信息化建设是新医改能否成功的关键因素。1.国外研究概况：美国医疗卫生信息与管理系统协会[1]（HealthcareInformationandManagementSystemsSociety，HIMSS）自1990年开始[2]，每年对美国医疗机构的信息技术应用现状和发展方向进行调查。到2010年止，共发表了21届HIMSS年度调查报告[3]。调查内容根据人们所关注的热点，每年都有变化，但主要调查内容未发生大的变化，主要包括IT优先领域、IT促进因素、IT障碍因素、存入计算机的医疗信息的安全问题、IT的应用、IT人力资源、IT预算、电子病历（EMR）的应用、医疗信息交流共享、互联网与内部网的使用等等[2-16]。HIMSS的主要调查对象为首席信息官CIO，调查人数每年都会发生变动，例如2002年调查了4000多名CIO[17]，2003年调查了1500名CIO，2004年调查了2000多名CIO。从2001年开始对调查对象进行分类[18]，从2003年起调查对象包括医疗卫生机构CIO（首席信息官）、医疗卫生机构CEO（首席执行官）、医疗卫生机构CMO（首席医疗官）、经销商/供应商CEO（首席执行官）四大类[19]。针对CIO的问卷包括IT优先领域、IT障碍因素、IT与病人医护、电子病历、健康信息交流与共享、IT安全、IT管理、IT员工与IT预算、IT应用、技术采用、网络应用、对供应商的满意度、IT外包等各方面，项目、维度、指标等的内容和数目每年都有变动。医疗卫生机构CEO（首席执行官）的问卷围绕IT优先领域的问题；针对CMO的问卷内容简单一般只包括IT优先领域的问题，针对经销商/供应商CEO（首席执行官）的问卷内容包括IT优先领域、IT障碍因素、IT应用、IT安全、技术采用、IT外包、IT决策制定等方面。从HIMSS的问卷的调查问卷设计的指标来看，主要是针对医疗卫生机构CIO的，从IT优先领域等可以看出被调查对象所在医疗机构的信息化基础建设、应用情况、对IT的重视程度及对未来的发展期望；针对CEO、CMO的问卷设计相对简单，主要是考察管理者及医疗专业人员对IT影响力的判断及期望，包括医疗管理和业务的支撑和影响。HIMSS的调查有以下几个特点：①被调查者是HIMSS的会员，未进行具有统计学意义的选取，因此调查数据没有良好的代表性；②每年的调查内容都会发生变化，不利于进行纵向比较，特别是时间跨度较大的比较；③各指标间重要性没有体现，只是简单罗列各指标的构成比；④未采用经典统计方法进行统计分析，因此没有深度分析报告。2006年HIMSSAnalytics发布了《ElectronicMedicalRecordsvs.ElectronicHealthRecords:Yes,ThereIsaDifference白皮书》[20]，书中首先界定了EMR与HER的区别，然后提出了一套医疗机构EMR实施水平的评价模型，称为EMRAdoptionModel，它可以评价从单一的科室系统到完整的无纸化EMR环境各个信息化建设阶段，该模型为八个评价等级，分为0-7个阶段。阶段0：实验室、药房、放射科中至少有一个没有实现信息系统。阶段1：实施了所有三个主要的辅助信息系统（实验室、药房、放射科信息系统）。阶段2：(1)主要的辅助信息系统向临床数据信息库（ClinicalDataRepository,CDR）提供数据满足临床人员对于其结果的获取和回顾。(2)CDR中包含受控的医学词汇表（CMV）和临床决策支持系统以及能够检查简单冲突的规则引擎。(3)（可选加分项）数据成像系统的信息可以被链接到CDR。阶段3：(1)临床文档系统（基本体征记录单、护理流程单、护理记录、护理计划表，另外电子药品管理记录（eMAR）系统在至少一个医疗服务环境中被实施和集成CDR可以获得额外加分）。(2)具有医嘱错误核对（比如药房中的药品/药品、药品/膳食、药品/检验等常规冲突检查）的第一级临床决策支持系统被实现。(3)临床人员可以在放射科之外通过机构局域网或其他安全网络从PACS系统实现某种程度的医学影像访问。阶段4：(1)医生用的CPOE被引入护理和CDR环境。(2)循证医学协议相关的第二级临床决策支持被实现。(3)如果一个医疗服务环境中实现了CPOE并且完成前面的阶段，那么这个阶段就达到了。阶段5：闭环医疗管理环境在某一医疗服务环境中完全实现。eMAR和条形码或者其他自动识别技术，比如射频识别技术（RFID），被集成到CPOE和药房系统来最大化Point-of-care病人安全过程。阶段6：(1)完整的医生文档或者表格（结构化模板）在至少一个医疗服务环境中实现。(2)提供临床活动指南的第三级临床决策可以输出对于指南的依顺或者变迁。(3)一个完整的放射PACS系统被实现（比如所有影像，包括数字的和基于胶片的，可以通过局域网或其它安全网络被临床人员获取。）阶段7：临床信息可以和其它区域健康网络上的主体（比如其它医院、急救中心、基层诊所、医保机构、监管部门以及病人）通过电子事务共享或者实现电子记录交换。HIMSS利用其数据库对美国的5000多家医院进行了评分，70%的医院处在0-2阶段，其余多数集中在第3阶段，只有不到1%的医院达到第6阶段。600张床位以上的137家大型医院平均得分3.15553，即美国顶级大型医院信息化建设水平平均处在第3阶段，只有为数不多的几家医院达到第6阶段，而实现第6阶段的医院中也不是所有的流程都实现了所要求的应用，多数机构选择逐步实施，EMR只是在部分科室中实现，同时在实现了全电子病历的科室中也不是所有的临床人员都使用信息系统，有些流程依然保留了传统手工流程。美国医院协会（AmericanHospitalAssociation，AHA）于2005年4月[21]和2006年10月和11月[22]分别对美国医院使用信息技术的情况进行了两次调查，调查报告分别于2005年和2007年公布。此调查旨在了解医院目前的IT应用范围、将来可能往哪个范围扩展应用和哪些措施能够促进它更好地被医院采用。调查内容包括IT采用情况（包括CPOE——计算机遗嘱录入、BarCoding——条形码技术、RFID——射频识别技术、Telemedicine——电子远程医疗、PDAs——个人数字助理器、EHRs——电子健康记录等等）、IT系统相关的资金状况、阻碍IT在医院中得到更好发展的因素以及它在安排临床信息的共享中的参与情况等。AHA的调查相比HIMSS有以下优点：①抽样调查医院具有代表性：2005年调查超过900家联邦医院，约占全美联邦医院总数的19.2%，2006年调查1500家联邦医院，约占全美联邦医院的31%，此调查有代表性地按实际比例选医院——依照医院规模、医院地理位置、是否教学医院等；②参与问卷的医院不仅包括AHA的会员医院，也包括非会员医院，所有的联邦医院都被请求回答问卷。EircGPoon、AshishKJha[23]等11人在2005年研究了美国卫生信息技术的采用水平，即信息化水平。此研究选取了波士顿和丹佛两个城市作对比，并对八类医疗机构按八个维度进行评价。八类医疗机构分别是综合性传递网、社区独立医院、专业护理医院和疗养院、私人诊所、家庭健康机构、药房、实验室、第三方支付者；八个维度分别是结果的电子化显示、住院病人的电子健康记录、住院病人的遗嘱录入、急救电子健康记录、急救遗嘱录入、电子处方、电子主诉和电脑检测合格性、病人和医生的电子交流。最后由这两个城市的数据，分析全美的医疗信息技术采用情况。此研究没有给各项维度赋权重，研究结果没有用到统计分析。BahenskyJA[24]等人研究了美国农村地区的医疗信息技术采用情况，重点研究了电子医疗记录的使用情况。MenachemiN[25]等人研究了电子健康记录和个人数字化助理在福罗里达州的家庭医生中的使用情况；0sadaM，NishiharaE[26]对医院信息系统、放射信息系统、图象归档和传输系统的工作流进行了评价。由于发达国家的医疗信息技术已相对成熟，参与医疗活动的机构类型复杂，因此国外对医院信息化的评价对象较细，评价重点对象是医院的EMR。2.国内有关研究概况：2010年2月，对我国主要中文文献数据库万方、维普、CNKI等进行检索，检索策略为:#1医院信息化，#2评价，#3评估，#4指标，#5灰数统计，#6#2or#3，#7#1and#6，#8#1and#4，#9#7or#8，#10#9and#5，检索时间为1985-2010年，检索#9共找到16篇文章，经过查重、筛选与本课题研究相关的文献共检索出13篇，但其中与医院信息化水平评估相关的文献有10篇，这其中进行实证研究的有5篇，其中三篇[27-29]第一作者是杜方东，两篇[30-31]第一作者是金新政。检索发现利用灰数统计方法进行医院信息化评价的文献为0。由此可见在学术界进行医院信息化评价研究特别是进行实证研究的的学者仍非常有限。剩余五篇两篇[32-33]为研究信息化水平评价和医院信息化评价指标体系的综述，两篇[34-35]为张丽君的有关如何选择医院信息化水平综合评价方法，一篇[36]是引入一种评价医院信息化绩效的新方法——平衡积分卡。检索到13篇文献中的另外三篇，一篇[37]是关于医院管理信息系统的评价，包含实证研究，两篇[38]-[39]是理论上探索医院信息化的必要性和影响因素等。实证研究方面，李燕芬[37]提出用领导意识、硬件情况、软件情况三项一级指标及6项二级指标来评价广州市三甲和二甲医院的医院管理信息系统；杜方东[27-29]等人提出分别按照医院信息化重视程度、信息化基础建设、信息技术应用、人力资源与信息资源、信息安全、信息化绩效等6个一级指标和57个二级指标进行信息化评价，从指标的确定到最终的评估都非常的规范，研究进行数据调查的范围也很广，但是二级指标中缺少比较新的医院信息化技术，比如电子病历的应用等等；金新政[30-31]从观念信息化、工具信息化、方法信息化3个方面建立一级指标，并对武汉市六家医院进行了调查，得出观念因素是影响医院信息化的重要因素的结论。对灰数统计方法的应用研究很少，讲到操作方法的文献有两篇[40-41]。第一篇[40]是在灰数统计方法评价体育运动成绩中的应用，将灰数统计的计算步骤落实到体育成绩评价中，但遗憾的是本文并没有给出真实的操作案例；另外一篇[41]是用灰数统计方法来评价医院管理信息系统的成本效益，以武汉市三家医院为例实证地应用此研究方法。由此可见，用灰数统计方法进行医院信息化评价特别是分析定性指标的研究仍为空白。2000年，赛迪信息顾问有限公司就当前医院信息化建设情况对全国50家大中小型综合医院、专科医院及行业医院进行了专项调查。调查报告对医院信息化建设的发展现状、网络设备及服务器的选型、网络构架结构、资金投入等情况进行了分析。2002年，卫生部信息化工作领导小组办公室对国内6921家医院进行了调查，据初步统计，其中有2179家建设了医院信息系统(HIS)，占31%。从地区分布看，华东地区医院建设HIS比例接近80%，西北地区不足20%。从医院信息化内涵看，85%的医院信息系统是以财务核算为中心的管理信息系统(MIS)，有10%的医院已开始探索建立以医生工作站为核心的临床信息系统(CIS)。但该调查仅仅为了解全国医院信息化建设的基本情况，数据项很少，也未见该调查相关的深层分析报告。2004年，国家信息中心设计了《中国医院信息化建设现状调查表》，该调查表反映了医院信息化建设中机构的设置、设备数量、资金投入及相关系统的研究的基本情况，但有相当部分内容属主观性问题，对医院信息化建设水平的反映程度较粗，而