应用PDCA循环降低导管滑脱率

应用PDCA循环降低导管滑脱率一、计划（P)1.现状分析(F)随着医疗技术的发展，急救、监护、药物、肠内营养支持、引流管等多种管道的使用防范导管滑脱风险管理成为护理安全事件的重要内容之一。三级综合医院等级评审中明确要求护士掌握安全风险的防范知识及预防措施。在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进行管理，它们分别具有不同功能。常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据，它们被称为“生命的管道”。因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道，使其各置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理服务内涵。导管滑脱的危害可能造成患者损伤重插管率增加增加了院内感染的机会住院时间延长、患者花费增加危急患者生命导致死亡2016年1月-2016年6月，我科105例置管患者中，发生导管滑脱事件9例，发生率为8.60%，见表1。分析并统计影响导管滑脱的因素及发生的频次，见表2。表1导管滑脱类型管道名称胃管引流管尿管气管插管滑脱例数2142小组成员(0)组员职称职务吁荣主管护师组长王萍主管护师副组长杨志霞护师组员吁佳丽护士组员姜文惠护士组员黄蕊护士组员王圣英护士组员2.质量标准(C)据国内外文献报道：*美国：非计划性拔管的发生率在7-25%。*台湾：UEX的发生率高达22.5%*法国：426例机械通气的患者进行2个月的观察，发生46例（10.8%)至少经历一次UEX.根据上述数据结合ICU实际情况制定工作目标：导管滑脱率≤3%。3.找出影响住院部内部差错的主要因素（U）分析并统计影响导管滑脱的因素及发生的频次、累计频率，见表2。影响导管滑脱因素频次（次）累计频率固定方法不良924.32%患者难以耐受948.64%镇静评分不到位767.56%措施观察不到位581.08%评估不到位389.18%健康宣教不到位294.59%重视不足197.29%置管时间长1100%合计37表2影响导管滑脱的因素及发生的频次、累计频率根据表2数据，画出柏拉图，见图1。固定方法不良患者难以耐受镇静评分不到位措施观察不到位评估不到位健康宣教不到位重视不足置管时间长发生均数99753211总发生率24.32%48.64%67.56%81.08%89.18%94.59%97.29%100.00%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%05101520253035改善前柏拉图图1柏拉图根据以上柏拉图分析及80/20法则，导致导管滑脱的主要因素是：固定方法不良、患者难以耐受、镇静评分不到位、措施观察不到位。4.找出影响导管滑脱主要因素的主要原因，并据此制定出措施（S）通过头脑风暴，小组成员组织病区护士、医生，集思广益，运用鱼骨图，分析影响导管滑脱主要因素的各种原因，从人、料、法、测四个方面进行解析，具体见图2。头脑风暴法：分析要因料测法人措施及观察不到位导管质量问题固定方法不当堵管风险管理培训不到位防范措施不完善督导检查不到位对患者病情掌握不够患者不耐受、不舒适相关制度为落实风险防范意识欠缺疾病影响导管滑脱鱼骨图要因分析(U)置管或插管后缝合固定不到位人员配备不足医护患沟通不到位患者情绪不稳定图2鱼骨图镇静评分不到位健康宣教不到位拔管延迟不适度的通气模式漏水漏气采用5、3、1打分评价法，找出主要原因。具体做法为：对20个原因，按照是主要原因、可能是主要原因、不是主要原因，分别给出5、3、1分数，7人参加打分，每一个原因满分为35分，按照80/20法则，得分28分以上的原因为主要原因，打分评价结果见表3。表3根因打分评价结果序号原因是主要原因5分可能是主要原因3分不是主要原因1分得分1措施及观察不到位视2090292镇静评分不到位2530283相关制度未落实1503184置管或插管后缝合固定不到位1033165不适度的通气模式0182206健康宣教不到位091107拔管延迟5104198固定方法不当2590349漏水漏气51502010堵管5901411患者不耐受、不舒适20622812防范措施不完善15612213人员配备不足5911514风险管理培训不到位5631415督导检查不到位0931216对患者病情掌握不够5921617疾病影响0911018风险防范意识欠缺10331619医护患沟通不到位01211320患者情绪不稳定512118根据以上打分结果，影响导管滑脱主要因素的各种原因中，固定方法不当、患者不耐受、不舒适、镇静评分不到位、措施及观察不到位视是主要原因。针对主要原因，制定出措施，并经多数小组成员通过，见表4。5.编制计划（P）工作目标：通过PDCA循环，使导管滑脱率控制在3%以下。按照制定的措施，编制实施计划，见表4，表5。表4计划实施表whatwhyhowwho决策采纳whenwhere主题主要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点防范导管滑脱导管能力评估不足，护理观察不到位1.加强床旁交接班。2.评估患者有无拔管倾向3.加强巡视姜文惠363430100是07.1起ICU病房专业知识及技术缺乏，医疗护理操作不当掌握防止导管滑脱的方法。1.妥善固定、明确标识2.严格遵守护理流程：（1）变换体位（2）与导管相关操作王萍35302590是07.1起ICU病房未合理使用镇静剂1.应用人群：躁动、谵妄、不配合、管道不能耐受2.措施：护士应密切观察患者的反应，提醒医生根据具体情况调节镇静剂用量杨志霞28302078是07.1起ICU病房健康宣教不到位1.介绍导管的重要性，目前的治疗措施及患者需要如何让配合等知识2.加上非语言交流方法3.关注和分析患者对置管的感受吁荣26252576是07.1起ICU病房表5防范导管滑脱进度计划表时间阶段6.1~6.36.4~6.66.7~6.96.10~6.126.13~6.156.16~8.148.15~8.218.22~8.28负责人发现问题┈┈＿＿吁荣成立改进小组┈┈＿＿王萍明确目标┈┈＿＿杨志霞原因分析┈┈＿＿吁佳丽制定改进措施┈┈＿＿姜文惠计划┈┈____王萍实施﹍﹍﹍﹍________杨志霞检查┈┈┈______黄蕊处理┈┈┈______王圣英二、实施(D)1.护士长带领护士学习及考核患者管道脱落防范与报告制度。2.护士对患者管道脱管风险进行正确评分。3.加强护士的责任心教育，认真观察引流管是否通畅，避免受压及扭曲。避免患者夜间睡觉时因翻身所致的脱管。危重患者外出检查时可用止血钳夹闭引流管，避免引流管因引流瓶受到牵拉而脱管，要求护士做好重点交班。4.加强科室业务学习及专科培训。5.增加巡视次数，加强对高危患者的监控。6.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边及潮湿的敷料，夏天要增加更换的次数并妥善固定。更换时注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁或昏迷的患者，并适当约束患者。7.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法及共同做好镇静评分管理。8.加强护患沟通，重视宣教患者导管脱落的重要因素。操作后要认真向患者讲解持续置管的目的及重要性，突然改变体位、或搬动患者时如何保护引流管，以及一旦导管脱落时如何紧急处理并呼叫医护人员。讲解时针对不同接受程度的患者采取通俗易懂的语言、反复多次，直至患者理解。各种管道固定使用3M透气胶贴的方法Ramsay镇静评分临床状态ClinicalStatusScore焦虑，激动或不安1合作，服从及安静2入睡，仅对命令反应3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应5入睡，对上述刺激无反应6适用于接受静脉持续镇静患者。解释•1:镇静不足•2-4:恰当•5或6:镇静过度放入工作牌中，随时随刻做好评分三、检查(C)护士长或科室质控小组按质控标准检查护士对患者导管脱管防范措施的落实情况。护士长考核护士对患者导管脱管风险评分是否准确。护理部、科护士长不定期抽查导管脱管防范措施的执行情况。效果确认2016年7月18日-2016年8月14日，我科75例置管患者中，发生导管滑脱事件3例，发生率为4%，防范导管滑脱护理质量有所提高。见图38.60%4%0.00%3.00%6.00%9.00%12.00%导管滑脱发生率导管滑脱发生率改善前改善后图3效果对比图四、处理(A)1.巩固措施：护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法提高工作质量，杜绝脱管事件的发生。护理人员应高度重视导管引流管的护理，要求护士每例脱管都要填写一份导管意外脱落报告。护士长定期进行总结与分析并组织科内进行集体讨论，针对脱管的原因，制定完善的护理措施及各项规章制度。标准化流程标准化。检查经常化。巡视频繁化。损害最低化。2.遗留问题，待下一个PDCA循环：流程未得到很好落实。PDCA循环后，导管滑脱率虽然显著下降，但还没有达到目标值，还有改善的空间。导致导管滑脱除了主要原因外，还有许多次要原因，这些都留待下一个PDCA循环。进一步检查反馈培养习惯，进入第二轮PDCA