蝶腭神经节射频热凝治疗

蝶腭神经节射频热凝治疗头面部疼痛初探深圳南山医院疼痛科蒋劲蝶腭神经节解剖基础蝶腭神经节（sphenopalatineganglion），也称翼腭神经节（pterygopalatineganglion），呈三角形，直径约5mm。位于翼腭窝内，在蝶腭孔的外侧，翼管的前端。在翼腭窝内的确切位置，常因蝶窦的大小和形状而异。蝶腭神经节为副交感神经节，与面神经的岩（浅）大神经关系密切，与上颌神经的关系较小。此神经节有三根，即运动性的副交感根、交感根和感觉根；分支含有感觉纤维、血管运动纤维及腺体分泌纤维等。张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社岩大神经蝶腭神经节解剖基础副交感根（parasympatheticroot）中间神经的内脏传出纤维翼管神经翼腭神经节换元鼻支、腭支上颌神经泪腺颧颞神经泪腺神经颧神经鼻腔、腭、咽部小腺体张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社交感根（sympatheticroot）蝶腭神经节解剖基础岩深神经颈内动脉丛翼管神经翼腭神经节破裂孔颞骨岩部尖端岩大神经张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社感觉根（sensoryroot）蝶腭神经节解剖基础上颌神经2、3条小分支膝神经节的感觉纤维翼腭神经岩大神经翼腭神经节张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社蝶腭神经节分支蝶腭神经节解剖基础蝶腭神经节上升眶支后筛窦及蝶窦的黏膜向下腭神经腭大、中、小神经硬腭、软腭扁桃体、鼻腔黏膜向后咽支内侧鼻后支咽最上部和鼻甲以上黏膜咽鼓管开口和蝶窦黏膜鼻中隔黏膜、犁鼻器、硬腭前部黏膜张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社临床意义蝶腭神经节在解剖学上具有相对特殊性：其感觉根部分来自上颌神经分支；副交感根部分来自面神经分支；交感根来自颈动脉丛和岩深神经。节后神经分支分布于眼眶、鼻、咽和上腭等头面部区域。有关中文文献报道恭兰英，宋福生[1]报道了18例偏头痛患者，经蝶腭神经节注射利多卡因、强的松和VB12等药物后，取得比较满意的疗效。王海延等[2]、陈新野等[3]报道针刺蝶腭神经节治疗慢性鼻炎和血管运动性鼻炎，取得较好的治疗效果。肖社平[4]、沈雄[5]、吕希俭[6]报道封闭蝶腭神经节治疗变应性鼻炎，有效率达85.7，未出现严重并发症。1.恭兰英，宋福生，蝶腭神经节注射治疗偏头痛性神经痛，河北医药，1995：4。2.王海延，针刺蝶腭神经节治疗慢性鼻炎临床观察，中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2002：5。3.陈新野等，针刺蝶腭神经节治疗血管运动性鼻炎的疗效观察，临床耳鼻咽喉科杂志，2002：5。4.肖社平、姚金生，经翼腭管封闭蝶腭神经节治疗变应性鼻炎的疗效观察，临床耳鼻咽喉科杂志，1994：3。5.沈雄，封闭蝶腭神经节治疗慢性鼻炎47例,山东医药，1996：8。6.吕希俭，经翼腭管封闭蝶腭神经节治疗变应性鼻炎100例，黑龙江医学，1998：1Sanders.M等[1]报道了66例丛集性头痛患者，射频毁损蝶腭神经节的有效率为60.7%。其中11例病人术后出现面颊部血肿，9例出现上腭感觉减退，但3个月后消失。Varghese.BT[2]等应用经鼻内窥镜蝶腭神经节化学毁损治疗头颈部癌痛，在22例病人中有17例术后疼痛明显缓解。Klein.RN[3]等进行的生理学及解剖学研究显示蝶腭神经节阻滞配合星状神经节阻滞可有效治疗非典型面部疼痛。Gregoire.A[4]报道一例顽固性三叉神经痛的患者，在服药、神经节消融术后疼痛未见明显缓解。对其在两年间行三次CT介导下的蝶腭神经节阻滞，最后疼痛明显缓解。1.SandersM,ZuurmondWW.Efficacyofsphenopalatineganglionblockadein66patientssufferingfromclusterheadache:a12-to70-monthfollow-upevaluation.JNeurosurg.1997Dec;87(6):876-80.2.VargheseBT,KoshyRC.Endoscopictransnasalneurolyticsphenopalatineganglionblockforheadandneckcancerpain.JLaryngolOtol.2001May;115(5):385-7.3.KleinRN,BurkDT,ChasePF.Anatomicallyandphysiologicallybasedguidelinesforuseofthesphenopalatineganglionblockversusthestellateganglionblocktoreduceatypicalfacialpain.Cranio.2001Jan;19(1):48-55.4.GregoireA,ClairC,DelabrousseE,AubryR,BoulahdourZ,KastlerB.CTguidedneurolysisofthesphenopalatineganglionformanagementofrefractorytrigeminalneuralgia.JRadiol.2002Sep;83(9Pt1):1082-4.有关外文文献报道蝶腭神经节阻滞或射频的临床适应症射频蝶腭神经节可用于各种面部疼痛，尤其是非典型面部疼痛综合征；也可用于治疗非典型三叉神经痛或三叉神经第二支疼痛；以及一些头痛，如偏头痛、丛集性头痛和其他疼痛综合症。关于治疗效果，目前文献报道和临床研究观察并不很多，还需进一步的大量的临床观察来证实。临床穿刺要点翼腭神经节穿刺时的体表定位与标记：颧弓下缘中点及其后3~5mm是穿刺进针点，对侧颧骨后缘前、后各0.5cm范围为穿刺针朝向标志，应明确标出以便引导。体位与穿刺方法：坐位与仰卧位均可，贴颧弓下缘针向上仰角0o或3~5o，前倾角50~80o，刺入4.5~6.0cm，刺入时遇骨质后稍退5~10mm。注意事项：翼腭神经节内侧有翼丛及外上和外侧有上颌动脉的分支，穿刺时忌反复抽插针，避免损伤造成血肿，上仰角宜小忌大。倪振贤等，翼（蝶）腭神经节穿刺的应用解剖学，农垦医学，1995：4DSA或多排CT下射频热凝蝶腭神经节蝶腭神经节射频热凝治疗丛集性头痛（CH）1例男患，30岁，10年前无明显诱因出现右侧头部疼痛，呈阵发性、搏动性疼痛，以右太阳穴及右眼眶为主，不过中线。疼痛每年发作1-2次，每次3-10天，每天发作1-2次，每次疼痛持续半小时至1小时。发作时右眼睑充血、流泪，头痛以太阳穴、眼眶部为主。体格检查、专科检查、生化检查及头颅CT未见异常，无其他疾病，诊断为丛集性头痛。疼痛发作时VAS评分7~8分。病人一般情况诊断性治疗有效择期在多排CT定位下行右侧蝶腭神经节射频热凝术。术前30分肌注阿托品1mg，安定10mg，左侧卧位，头下垫枕，参考前述进针定位方法，多排CT横断面扫描定位颧弓下缘平面，显示蝶骨翼突外侧板及其前缘的蝶腭窝周围结构，皮肤描记颧弓下缘与下颌骨髁突前缘交点至翼突板前缘的连线，以此为穿刺径路，在CT监视下进针达蝶腭窝，病人出现上腭及鼻部异感，通过穿刺套管针注射造影剂进一步证实后，插入射频内针，给予50Hz电流刺激，病人出现上腭及鼻部异感，注射1%利多卡因1ml，开始射频热凝治疗，温度80度，时间80秒，射频热凝两个周期。治疗完毕拔针，局部施以无菌贴。蝶腭神经节射频热凝治疗丛集性头痛（CH）1例治疗过程术后局部冰敷并给予抗生素及补液。术后VAS评分2分。患者住院期间配合口服西比灵5mg/Bid，维乐生2片/Tid，局部物理治疗和星状神经阻滞。术后第四天患者诉右侧疼痛消失，VAS评分0分，穿刺部位愈合良好，局部无压痛，无其他并发症出现，病人痊愈出院。蝶腭神经节射频热凝治疗丛集性头痛（CH）1例术后情况男患，40岁，入疼痛科4周前无明显诱因出现左侧下颌及牙龈部疼痛，第二天于左侧颌面部出现疱疹，于外等，局部皮肤痛觉超敏感，疼痛分布区主要集中在三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支。入院后给予头颅CT、肝胆B超院就医期间疱疹逐渐消退，皮肤残留色素沉着，但疼痛未见明显缓解，于是来我院疼痛科住院治疗。患者多于左侧颌面部受刺激时疼痛发作，呈电击样剧烈疼痛，持续约5分钟左右，每天发作1-4次不B超、相关生化检查未发现明显异常，诊断为：1，带状疱疹后遗神经痛；2，继发性三叉神经痛（Ⅱ、Ⅲ支）。VAS评分8分。蝶腭神经节射频热凝治疗左面部带状疱疹后神经痛1例病人一般情况常规给予非甾体消炎镇痛药、抗癫痫药、改善循环、神经营养及物理治疗等治疗。择期在多排CT介导下行左侧半月神经节脉冲射频术。取仰卧位，在多排CT监视下按Hartel前入路穿刺法进针，直至卵圆孔，50hz电流刺激证实后，脉冲射频两个周期，术闭患者三叉神经Ⅱ、Ⅲ支略感麻木，疼痛缓解，VAS评分为5分。继续常规治疗配合星状神经阻滞术。一周后VAS评分为4分，疼痛局限于左侧颧弓及外耳道附近。再次行左侧蝶腭神经节射频热凝术。右侧卧位，头下垫枕，行多排CT横断面扫描定位颧弓下缘平面，显示蝶骨翼突外侧板及其前缘的蝶腭窝周围结构，皮肤描记颧弓下缘与下颌骨髁突前缘交点至翼突板前缘的连线，以此为穿刺径路，在CT监视下进针达蝶腭窝，病人出现上腭及鼻部异感，通过穿刺套管针注射造影剂进一步证实后，插入射频内针，给予50Hz电流刺激，病人出现颧弓及外耳道、鼻部异感，注射1%利多卡因1ml，开始射频热凝治疗，在60度、65度及70度各热凝一个周期（120秒），治疗完毕拔针，局部无菌贴。蝶腭神经节射频热凝治疗左面部带状疱疹后神经痛1例治疗过程术后局部冰敷并给予抗生素及补液。术后患者未诉不适，VAS评分2分。继续常规治疗，20天后患者出院，VAS评分0，仅诉左耳、颞部轻微不适，余无异常。蝶腭神经节射频热凝治疗左面部带状疱疹后神经痛1例术后情况