昏迷病人的护理

昏迷病人的护理CompanyLogo1昏迷的定义2昏迷的病因及发病机制3昏迷的评定及表现45昏迷的急救护理措施主要内容昏迷的诊断及急诊处理CompanyLogo意识与意识障碍意识(Consciousness)指大脑的觉醒程度中枢神经对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言&躯体运动&行为表达出来意识障碍(disturbanceofconsciosness)：是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。CompanyLogo昏迷昏迷是由多种病因所致的一个临床症状，是脑功能发生高度抑制的病理状态，是最严重的意识障碍。表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，可出现病理反射，生命体征异常。是急诊科常见的急症之一，死亡率高，应及时作出判断和处理。CompanyLogo病因一、颅内病变颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑室炎；脑血管病：脑缺血（脑血栓形成、脑栓塞）、脑出血、蛛膜下腔出血、脑动脉瘤破裂；颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿；颅内占位：脑肿瘤、脑寄生虫病；颅内压增高综合征；癫痫。CompanyLogo病因全身感染性疾病：①病毒感染：流脑、流行性出血热②立克次氏体感染：斑疹伤寒、恙虫病③细菌性感染：感染性休克、败血症、中毒性肺炎、菌痢、伤寒、胆系感染、亚心、结脑④寄生虫感染：脑型疟疾；内分泌与代谢性疾病：①糖尿病相关性昏迷（是指由于糖尿病急性糖代谢紊乱所引起的昏迷，包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和低血糖昏迷）②甲亢危象③肝性脑病④尿毒症；二、颅外病变CompanyLogo病因水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。外因性中毒：工业毒物、农药、药物、植物、动物。物理性损害：电击伤、中暑、溺水。重要脏器疾患：心梗、心衰、肺脑、肝脑、肾脑、DIC。CompanyLogo发病机理2.广泛的大脑皮质神经元完整性（意识内容）1.脑干上行网状激活系统（觉醒状态）CompanyLogo意识意识内容觉醒状态定向力、感知力、注意力、记忆力及思维、情感等，通过语言、行为、运动表达出来。皮质功能受损即可造成上述活动的障碍脑干网状上行激动系统刺激大脑皮质，维持其兴奋性，使机体维持觉醒状态。意识系统的结构包括：1.脑干网状结构2.上行投射系统3.丘脑非特异性核团4.丘脑非特异性核团到大脑皮层的弥漫性丘脑皮层反射5.广泛的大脑皮层1－4统称为上行性网状激活系统发病机理CompanyLogo临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。确定意识障碍及其程度评定及表现CompanyLogo格拉斯哥昏迷评分睁眼计分语言表现计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5能按吩咐运动6呼唤睁眼3回答有误4对疼痛能定位5疼痛睁眼2用词错乱3能够躲避疼痛4不睁眼1语义不明2刺激时肢体屈曲3不能言语1刺激时肢体过伸2对刺激无反应1CompanyLogo昏迷量表的使用目前国际上通用Glasgow评定标准（Glasgowcomascale,Gcs)对意识状况进行评估，此标准包括睁眼动作（分4级）、言语反应（分5级）、运动反应（分6级）三项内容，共十五级，每级一分，满分15分，对病人逐项评分。小于8分为昏迷，小于3分为深昏迷。Gcs计分与预后有密切相关性，计分越低预后越差，大于8分预后较好，小于8分预后较差，小于5分死亡率较高CompanyLogo意识障碍觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识模糊谵妄状态意识内容障碍特殊类新的意识障碍评定及表现CompanyLogo觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷重度昏迷•病理性睡眠过多过深•各种刺激能被唤醒•能正确回答和做出各种反应•刺激停止后即入睡•处于熟睡状态，不易唤醒•持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避•可作简短而模糊的回答•很快又再入睡评定及表现CompanyLogo昏迷轻度昏迷中度昏迷重度昏迷•意识大部分丧失，无自主运动；•对声、光刺激无反应；•对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；•角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。•对周围事物及各种刺激均无反应；•对于剧烈刺激或可出现防御反射；•角膜反射减弱；•瞳孔对光反射迟钝；•眼球无运动。•全身肌肉松弛；•对各种刺激全无反应；•深、浅反射均消失偶有病理反射出现，常有尿失禁，血压下降，呼吸频率与节律紊乱。评定及表现CompanyLogo辅助检查实验室检查：三大常规、血糖、血生化、血气分析等影像学检查：心电图、X线、CT、MRI、脑电图、脑血管造影CompanyLogo诊断（一）病史(二）伴随症状（三）体格检查(四）鉴别诊断CompanyLogo意识障碍对机体的影响咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别能力改变意识障碍易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染家庭压力CompanyLogo救治原则救护原则：迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。1）密切观察病情变化；2）保持呼吸道通畅确保足够的通气和供氧；3）维持循环、维持水电解质酸碱平衡；4）恢复脑功能;5）对症治疗：终止全身性抽搐降颅压抗感染、治疗极端低温（T﹥40℃或T﹤34℃）；6）病因治疗；7）预防并发症。CompanyLogo常见护理诊断1、意识障碍：与各种原因导致大脑皮质高度抑制有关2、生活自理缺陷：与意识障碍，躯体运动障碍有关3、有误吸的危险：与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关4、体温过高：与细菌感染或体温调节中枢受损有关5、有感染的危险：与意识障碍、机体抵抗力低下、呼吸道分泌物排出不畅，留置导尿有关CompanyLogo常见护理诊断6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、病人长期卧床、皮肤受压、营养不良有关7、有损伤的危险：与机体对各种刺激无感觉或感觉减退有关8、有导管滑脱的危险：与病人意识不清、烦躁有关9、营养失调：低于机体需要量与吞咽困难，机体消耗量增加有关10、家庭应对无效：与缺乏疾病相关知识，担心疾病预后有关CompanyLogo昏迷病人起病急，病情重，易产生合并症，护理要做到：1.密切观察病情变化，及时给予恰当的处理。2.认真做好基础护理工作，积极预防并发症，减少病人痛苦。3.积极做好病人及家属的精神护理，使之产生战胜疾病的信心。护理措施CompanyLogo护理措施病情观察注意观察病人昏迷程度是否加重，记录昏迷和清醒的时间；给予心电监护，严密监测T、P、R、BP、血氧饱和度，观察记录病人的瞳孔、出入量等情况；观察结果应准确记录（做好护理记录，减少医疗纠纷），病情变化及时通知医生；发生脑疝、呼吸停止等严重并发症，配合医生积极抢救。CompanyLogo护理措施呼吸道的护理观察呼吸次数、节律、类型、勤听呼吸音；使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；舌根后缀者用舌钳拉出或放置口咽通气管，取出义齿；按病情吸氧、按时吸痰，当病人有痰或口中有分泌物、呕吐物时，要及时吸出，每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部，以防吸入性或坠积性肺炎的发生；对气管插管或气管切开者，应加强口腔及呼吸道的护理，防止出血及导管相关性感染；长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉。CompanyLogo护理措施皮肤护理勤翻身，保持皮肤的清洁和干燥，减少局部皮肤的受压和尿液的浸泡，翻身时切忌在床上拖拉病人；大便失禁时作好肛门及会阴部清洁，涂保护性润滑油；定期更换床单及衣裤，被服及衬垫物需柔软干燥、平整，保持床单平整、清洁、干燥；对易发生压疮的部位可采用气垫、C型圈等以减轻压力；观察受压部位皮肤有无红肿热痛现象；针对褥疮的症状给于不同的对症处理。CompanyLogo护理措施防止泌尿系统感染对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及褥疮的发生。尿失禁病人留置导尿管时，每日用碘伏棉球消毒尿道口；更换病人尿袋时要注意无菌操作；帮助病人翻身时不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液倒流；保持引流通畅，避免扭曲折叠，妥善固定，防止导管脱出；注意观察引流液的颜色和量；做好膀胱冲洗，防止尿路感染；加强膀胱肌功能锻炼，定时开放尿管；意识清醒后及时撤掉导尿管并诱导病人自行排尿。CompanyLogo护理措施营养支持昏迷病人禁食期间遵医嘱静脉输液及输入高营养液维持营养；长期昏迷时应鼻饲流质饮食。严格记录出入量，保证出入平衡。口腔护理昏迷病人吞咽反射减弱或消失，口腔分泌物集聚，易引起细菌及霉菌感染，注意观察患者口腔黏膜的变化，用生理盐水棉球清洁口腔，每日两次，口唇干裂者可涂石蜡油，口腔黏膜破溃者涂龙胆紫或西瓜霜，张口呼吸的病人应将沾有温水的纱布盖在口鼻上。CompanyLogo护理措施发热护理体温监测：常规q4h测量；物理降温：T38.5℃,给与物理降温，常用方法有降温贴、冰袋、温水擦浴、酒精擦浴等；药物降温：T≥38.5℃,遵医嘱给予药物降温，半小时后复测体温；做好皮肤护理，补充营养及水分。管道护理妥善固定保持通畅无菌操作严密观察CompanyLogo护理措施预防结膜角膜炎对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖油纱布。防止坠床和跌伤拉起床档，必要时使用约束带，遵医嘱给予镇静药物。心理护理病人病情危重，家属易产生急躁心理，应主动关心病人及家属，介绍病情并告知预后，合理安排陪护及探视，保持病室安静。