昏迷病人的护理查房

昏迷病人的护理查房病历分析患者将于娥，女，89岁，患者突发意识不清2小时，无恶心、呕吐。入院诊断：昏迷原因待查。入院时患者深昏迷，无发热，未进食，二便正常，测血压135/75mmhg,瞳孔不等大，对光无。患者既往冠心病病史10年余。入院后给予醒脑，活血化瘀，改善微循环等药物营养支持治疗，并通知病危以及完善相关检查等治疗措施。意识是大脑的功能，是人类反应客观显示的最高形式，他通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。意识是机体对自身和周围环境的感知，是机体处于觉醒状态，并能正确认识自己和周围环境。意识障碍系指人们对自身环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍在神经内、外科中是一个在诊治过程中需要动态监测的重要体征之一；意识障碍的程度是判断病情轻重和病情变化及评估预后的一个重要依据和指标。一、分类：（1）清醒：顾名思义，正常。（2）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常病理性倦睡，处于持续的、延长的睡眠状态，给与较轻微的刺激即可被唤醒，唤醒后能最简单对答和活动，无刺激时，迅即入睡。分类（3）昏睡:较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能做简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。（4）浅昏迷：意识不清晰，对外界刺激无任何主动反应。随意活动消失，在强烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表情和肢体轻微的防御反应，除腹壁与提睾反射常消失外，其他各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在；有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容，闭目像睡眠状。各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。（5）昏迷：也称中度昏迷。即意识活动丧失，是严重的意识障碍。对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。（6）深昏迷：是最严重的意识障碍。随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛（肌张力低下）、去大脑强直等。仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理功能。意识状态的分级意识语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能嗜睡迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无昏迷的病因及伴随症状【病因】1、颅内病变：见于脑血管疾病、占位性病变、颅内感染颅脑损伤及癫痫。2、急性重症感染：如败血症、中毒性菌痢、肺炎、伤寒等。3、内分泌、代谢性疾病：如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、低血糖等。【病因】4、心血管疾病：休克、阿--斯综合症。5、中度：安眠药、酒精、有机磷、氢化物、一氧化碳、吗啡等中度。6、水、电解质紊乱：稀释性低钠血症等。7、中暑、触电、高山病等。【伴随症状】1、发热：重症感染、颅内感染。2、神经症状、体征：脑血管疾病。3、呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癫痫。【伴随症状】5、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。6、心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡中毒等。1、密切观察病情变化根据需要或医嘱定时测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小及对光反射情况。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有异常病情变化及时报告医生，以采取抢救措施。护理护理2、预防意外损伤躁动不安者需安放床档及约束带，以防止坠床，并根据病情适当给与安定镇静剂。如患者发生痉挛或抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，头应偏向一侧，以防呕吐物或分泌物堵塞气道。如有假牙及时取出，以防误入气管。护理3、预防坠积性肺炎每2~3小时翻身拍背一次，并给予吸痰或刺激咳嗽。患者平卧时头偏向一侧，及时吸出口中的呕吐物及分泌物。注意保暖，防止受凉。护理4、预防口腔炎每日用生理盐水或双氧水清洁口腔；保持口唇湿润，如有干裂可涂以润滑油。5、防止角膜损伤如患者眼睑不能闭合时应滴氯霉素眼药水，4次/每天，并每晚涂红霉素眼药膏，同时加盖无菌纱布，保持眼部的湿润与清洁。护理6、预防泌尿系统的感染对留置导尿的患者要随时注意保持尿管的通畅，防止尿管脱出、扭曲、受压，不要将引流管的末端抬高以防止逆行感染。保持尿道口的皮肤清洁干燥。护理7、预防压疮：定时更换卧位保持床铺平整、干燥、清洁无污渍。8、饮食护理：高蛋白质、适量脂肪、碳水化合物及纤维素的饮食，以提高机体的抵抗力，不能进食时应按医嘱给予鼻饲。护理9、保持大便通畅：3天无大便者应给予通便灌肠或定时服用缓泻剂。10、保持四肢功能位置：防止足下垂及肌肉萎缩，定时做被动活动和肌肉按摩。护理11、做好三短（头发、指、趾甲短）、六洁（口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤清洁）。12、做好抢救器材的准备。昏迷患者常见并发症的预防及护理1、急性呼吸道梗阻（1）窒息：由于昏迷患者各种反射减弱或消失，口腔内分泌物或呕吐物被吸入而引起。（2）舌后坠：因舌根后坠阻塞咽喉通道，致呼吸道完全或部分梗阻。（3）防治措施：务必保持呼吸道通畅，取仰卧位，仰卧位时头侧向一方，及时吸出口腔的分泌物，如出现舌后坠，用舌钳拉出，紧急情况想可先行气管内插管或气管切开。2、压疮：（1）原因：由于昏迷患者大脑皮质高度抑制，致全身代谢营养及各种生理功能都受影响，又长期处于某一种被动体位，皮肤受压特别是皮下脂肪少、骨骼突出以及血流较差的部位易发生压疮。（2）防治措施：皮肤用红花酒精做环形按摩，每两小时翻身一次。保持受压部位皮肤清洁干燥，床铺平整清洁无皱，如意发生压疮，应按各期压疮进行及早护理。3、感染（1）口腔感染：昏迷患者吞咽反射迟钝消失，口鼻腔分泌物积聚，易引起细菌或真菌感染。（2）呼吸道感染：由于昏迷时呼吸中枢处于抑制状态，喉头分泌物积聚，呕吐物误吸等，发生坠积性肺炎而引起。（3）防治措施：重视口腔清洁，加强口腔护理，每日用2%的苏打水擦洗口腔两次，若有真菌感染可涂制霉菌素甘油，有口腔溃疡可擦锡类散，必须保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，利用体位变动，促进气管内分泌物排出或便于吸引。吸引时动作要轻，保证其有效性，操作时勿损伤粘膜。4、肺水肿、静脉炎（1）原因：昏迷患者心功能差，多因大量快速增加血容量不能代偿而发生急性右心衰或肺水肿。刺激性液体及药物对血管本身、皮下组织都有刺激，久之会造成不同程度的静脉炎（2）防治措施：控制输液速度，一般20~40滴/分，并根据病情不断调整，掌握药物的性质、速度，对有刺激性的药物，切记外漏，避免对血管损伤。谢谢