开放性骨折

开放性骨折诊治探讨龙海市第一医院骨科陈跃坤概述定义：骨折端经过软组织及皮肤或粘膜的破口与外界相通。主要是感染问题伴有血管损伤的开放性骨折截肢率仍达60%损伤机制交通事故工伤事故运动失误生活伤分类开放性骨折Gustilo分型Ⅰ型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤分类Ｇｕｓｔｉｌｏ等报道分别对８７例和１１０４例不同病例组开放性骨折进行分析发现，感染发生率在Ⅰ型为０％～２％，在Ⅱ型为２％～５％，在ⅢＡ型为５％～１０％，在ⅢＢ型为１０％～５０％，在ⅢＣ型为２５％～５０％。治疗相关问题总原则：生命的保护、肢体的保全、感染的避免、功能保全一、创伤的初步评估初步评估ABCDE一、创伤的初步评估二、现场及急诊室处理止血、包扎骨折初期的复位、简单固定：任何的关节脱位，骨折明显压迫血管、神经建立静脉通路，血常规、血型、肾功，必要时血气分析常规拍摄胸片、骨盆平片、颈椎正侧位片疑有血管损伤者，尽快完善血管造影或彩超检查，尽快、尽可能修复。三、感染预防不宜在急诊室全面探查减少反复打开敷料，以免增加院内感染三、感染预防抗生素使用时机：大量研究表明伤后超过３ｈ使用抗生素时感染率明显增加；推荐伤后尽早（３ｈ内）使用抗生素。抗生素的选择三、感染预防抗生素使用推荐：ＡＯ《抗生素使用指南》建议：对GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，使用第一代或第二代头孢菌素，时间不超过２４ｈ；对GustiloⅢ型骨折，给予第三代头孢菌素、阿莫西林－克拉维酸或氨苄西林－舒巴坦，时间不超过５ｄ；对有潜在粪便污染骨折，给予第三代头孢菌素加甲硝唑、呱拉西林－三唑巴坦或碳青霉烯。四、清创截肢判断：四、清创截肢判断：1985年，Gregory等提出肢体损伤综合征指(mangledextremitysyndromeindex，MESI)评分，首次将肢体损伤程度量化分级，提出总评分超过20分时即应行截肢手术。四、清创截肢判断：1990年，Johansen等提出肢体损伤严重程度评分(mangledextremityseverityscore，MESS)，总评分≥7分者应考虑截肢。四、清创清创时机：争取6-8小时内清创。但时间不是感染的独立因素。Pollak认为:从受伤到接受第一次清创的时间不是预测开放性骨折感染风险的重要独立因素，即延迟清创未必会增加开放性骨折的感染风险。四、清创清创时机：争取6-8小时内清创。但时间不是感染的独立因素。更加关注患者全身状况，充分准备，但出现以下情况时应考虑尽早清创：①伤口严重污染；②筋膜间隙综合征；③肢体缺血；④多发创伤。四、清创冲洗：无菌生理盐水压力(41．37～68．95kPa)为宜用量：一般认GustiloⅠ型骨折的冲洗量要达到３Ｌ，GustiloⅡ型骨折的冲洗量要达到６Ｌ，GustiloⅢ型骨折的冲洗量要达到９Ｌ。四、清创创口处理：深部污染程度不能单纯由伤口尺寸来判定。彻底清除异物、坏死组织注意潜在间隙——扩创避免干燥必要时24-48小时内再次清创五、创口闭合直接缝合植皮皮瓣覆盖五、创口闭合一期缝合指征①清创术在伤后１２ｈ完成者；②无原发或继发性软组织缺损；③局部伤口能在无张力下缝合；④无水沟污泥污染的田间劳作伤；⑤清创较为彻底；⑥无肢体供血不足国内观点：对于软组织条件好、损伤轻的骨折（一般为GustiloⅠ、Ⅱ型骨折）均考虑一期闭合伤口，只有对一些损伤特别严重的GustiloⅢ型骨折才考虑二期闭合。五、创口闭合延期缝合的处理创面覆盖：无菌敷料或VSDVSD技术可降低感染率缺乏大样本研究辅助手段有研究表明ＶＳＤ使用超过７ｄ将导致感染率上升英国《开放性骨折治疗指南》推荐7天内缝合植皮、皮瓣覆盖六、骨折处理骨折固定的重要性：维持骨复位、促进骨愈合、实现早期功能锻炼。消除骨折端对皮肤的威胁、减少污染扩散、利于重要软组织的修复。六、骨折处理骨折内固定OR外固定石膏及牵引：主要应用在I型、II型。短暂的牵引。外固定架的缺点：1、钉的松动及钉道感染2、复位丢失3、拆除后晚期畸形4、延迟愈合及骨不愈合。六、骨折处理骨折内固定OR外固定I型选择闭合骨折治疗。II型或IIIA型内固定导致组织剥离、骨坏死，增加感染风险，但股骨、肱骨除外。六、骨折处理骨折内固定OR外固定总结：I型内固定II型IIIA外固定尺桡、胫腓IIIB、C六、骨折处理钢板OR髓内钉一般认为：上肢骨干骨折及近关节端骨折适宜用钢板治疗。下肢骨干骨折适合应用髓内钉治疗。六、骨折处理扩髓OR不扩髓目前没有明确证据。六、骨折处理骨不愈合及骨缺损的处理Gustilo认为：伴有严重粉碎骨折块、骨缺损或广泛骨膜剥离的Ⅲ型开放性骨折患者若３～６周后显示无早期骨痂形成，应尽早植骨；若持续至１２周仍无骨痂形成，则必须植骨；对有严重污染、软组织损伤重、骨缺失明显患者，可尝试采用外固定支架固定、含抗生素骨粉填充加骨搬运方法治疗。七、感染的处理早期感染多发生在术后2周内，通常由如金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌等致病力较强的细菌所致。延迟感染发生在术后2～10周内，多由致病力较弱的凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸杆菌引起。晚期感染则发生在术后10周以后，致病菌多来自远端感染灶。七、感染的处理内固定感染的特点：1、粘附簇生长缓慢或不生长，抗生素不敏感。2、内固定使易感染性增加。Zimmerli等发现引起荷兰猪脓肿的最小金黄色葡萄球菌感染剂量在植入物装置附近要比没有植入物的部位低100000以上,感染敏感性的增加可能与吞噬细胞机制引起的继发性粒细胞缺乏有关。七、感染的处理早期及延迟感染通过清创、引流及联合应用抗生素多可治愈。内固定稳定者可保留内固定。晚期感染目前认为外固定支架仍是比较好的选择。长期应用抗生素6-12周。谢谢！