中枢神经系统-脑脊髓被膜、脑脊髓血管

中枢神经系统-脑脊髓被膜、脑脊髓血管第四节脑和脊髓的被膜、血管及脑脊液循环一、脑和脊髓的被膜脑和脊髓的表面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜和软膜，对脑和脊髓有保护、支持和营养作用。（一）脊髓的被膜脊髓的被膜由外向内依次为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。硬脊膜spinalduramater：厚而坚韧，由致密结缔组织构成，呈管状包被脊髓和脊神经。硬脊膜上端附于枕骨大孔边缘，并与硬脑膜延续；下部于第2骶锥平面逐渐变细缩窄，包裹终丝，末端附于尾骨背面；硬脊膜在锥间孔处移行于脊神经外膜。硬脊膜与椎管内面的骨膜及黄韧带之间有狭窄间隙，称硬膜外隙epiduralspace，内含疏松结缔组织、脂肪、淋巴管和椎内静脉丛，硬膜外隙略呈负压，有脊神经根通过，由于硬脊膜在枕骨大孔边缘与骨膜紧密愈着，故硬膜外隙不与颅内相通。临床上进行硬膜外麻醉，就是将麻醉药物注入此间隙，以阻滞脊神经根内的神经传导，且药物不会直接进入颅内。脊髓蛛网膜spinalarachnoidmater：为一层半透明的薄膜，位于硬脊膜与软脊膜之间，向上移行于脑蛛网膜。脊髓蛛网膜外面紧邻硬脊膜，其间有潜在性的间隙，称硬膜下隙subduralspace；脊髓蛛网膜内面与软脊膜之间有较宽阔的间隙，称蛛网膜下隙subarachnoidspace，隙内充满清亮透明的脑脊液，并有许多结缔组织小梁从蛛网膜连至软脊膜，状若蛛网，蛛网膜即由此得名。小梁有支持作应，蛛网膜内外面以及小梁表面均覆有间皮，间皮表面的巨噬细胞对异物及病原体有吞噬功能。脊髓的蛛网膜下隙向上与脑的蛛网膜下隙相通；向下自脊髓末端至第2骶椎平面，间隙特别扩大，称终池terminalcistern，池内只有马尾与终丝，因此临床上常在第3、4或4、5腰椎间进行腰椎穿刺，以抽取脑脊液或注入药物而不伤及脊髓软脊膜spinalpiamater：菲薄而富有血管，紧贴于脊髓表面，并深入脊髓的沟裂中。此膜在脊髓下端延续为终丝filumterminale。在脊神经前、后根之间，软脊膜于脊髓两侧向外突出，形成19～21对齿状突起，经过蛛网膜下隙，顶着蛛网膜附着于硬脊膜内面，称为齿状韧带denticulateligament。齿状韧带几乎占脊髓全长，对脊髓起着悬系作用。第一齿状韧带在第一颈神经的上方，最末一个恰在第一腰椎神经的下方，故齿状韧带还可作为椎管内手术的标志。蛛网膜小梁、齿状韧带、终丝和脊神经根一起，把脊髓悬吊固定在蛛网膜下隙的脑脊液之中，加上硬膜外隙中的软组织的弹性垫作用，使脊髓得到很好的支持和保护。另外，软脊膜上的血管分支进入脊髓，对脊髓有营养作用。二脑的被膜脑的被膜自外向内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬脑膜cerebralduramater：坚韧、色微白而有光泽，由内外两层构成，两层之间有血管和神经走行，硬脑膜外面与颅骨内面的连接，各部不尽相同，颅顶部疏松，颅底部紧密，故颅骨外伤时，颅顶部易形成硬膜外血肿；颅底部骨折时，易将硬脑膜和脑蛛网膜同时撕裂，致使脑脊液外漏。硬脑膜于脑神经出颅处移行于脑神经的外膜和颅骨的骨膜。硬脑膜内层在某些部位折叠突出，形成几个形态各异的隔，伸入各脑部位之间，称硬脑膜隔septumofduramater，对脑有固定和支持作用。主要的硬脑膜隔有1、大脑镰cerebraffalx：呈镰刀形，呈矢状位伸入两侧大脑半球之间的大脑纵裂，从前向后附着于鸡冠、上矢状窦沟两侧、枕内隆凸和小脑幕上面，下缘游离于胼胝体上方，部分人的大脑镰随年龄增长可发生钙化，在X线颅片上可显影。2、小脑幕tertoriumofcerebellum：呈半月状皱襞，后缘起自枕骨横窦沟，向前伸入小脑与大脑的枕叶及部分颞叶之间，前外缘附着于颞骨岩部上缘。前缘游离凹陷，称小脑幕切迹。幕切迹与鞍背形成一环形孔，内有中脑通过。小脑幕将颅腔不完全地分隔成上、下两部，当小脑幕上发生颅脑病变引起颅内压增高时，位于小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能被挤入小脑幕切迹下方，进而压迫中脑的大脑脚和动眼神经，形成小脑幕切迹疝。3、小脑镰cerebellarfalx：位于枕骨大孔后方，自小脑幕下面正中伸入两小脑半球之间，为一短小的膜襞。4、鞍隔diaphragmasellae：位于蝶鞍上方，张于鞍背上缘和鞍结节之间，封闭垂体窝，中央有一小孔，容漏斗和出入垂体的血管通过，鞍隔下面为垂体硬脑膜在某些部位内、外两层相互分离，形成一些管道，内面衬以内皮细胞，引流颅内的静脉血，这些管道称为硬脑膜窦duralsinuses，主要的硬脑膜窦有：1、上矢状窦superiorsagitalsinus：位于大脑镰的上缘，前方起自盲孔，向后流入窦汇。主要接受大脑上静脉的血液。窦汇confluenceofsinuses是由左右横窦、上矢状窦和直窦在枕内隆凸处汇合而成。2、下矢状窦inferiorsagitalsinus位于大脑镰下缘，其走向与上矢状窦一致，向汇后入直窦，主要收集大脑镰和胼胝体的静脉血。3、直窦straightsinus：位于大脑镰和小脑幕的结合处，由大脑大静脉和下矢状窦汇合而成，向后在枕内隆凸处与上矢状窦汇合成窦汇。4、横窦transversesinus：成对，位于小脑幕后外侧缘附着处的枕骨横沟内，连于窦汇与乙状窦之间5、乙状窦sigmoidsinus：成对,位于乙状沟内,是横窦的延续,向前内于颈静脉孔处延续为颈内静脉.6、海绵窦cavernoussinus：位于蝶鞍两侧，因窦中有许多结缔组织束将之分割成粗海绵状,故称为海绵窦。左右海绵窦借垂体前后方的两横支相连通。窦内侧壁有颈内动脉和展神经通过；窦外侧壁内，自上而下有动眼神经﹑滑车神经﹑眼神经和上颌神经通过。海绵窦与周围静脉有广泛的联系和交通，它前方接受眼静脉，两侧接受大脑中静脉，向后外经岩上窦﹑岩下窦连通横窦、乙状窦和颈内静脉。海绵窦与颅外静脉有广泛的交通：1海绵窦←眼上静脉←内眦静脉←面静脉2海绵窦←眼下静脉←翼静脉丛←面静脉3海绵窦←卵圆孔破裂孔和颈内动脉管的导血管←翼静脉丛4海绵窦←基底静脉从←椎内静脉丛。所以面部的感染有可能经1－3途径蔓延至颅内，而腹盆部的感染有可能经4途径蔓延至颅内7、岩上窦superiorpetrosalsinus：位于颞骨岩部上缘，连接海绵窦与横窦末端。8、岩下窦inferiorpetrosalsinus：位于颞骨岩部后下缘的岩枕裂内，连接海绵窦和颈内静脉。硬脑膜窦的窦壁无平滑肌，不能收缩，故硬脑膜窦损伤时止血困难，易形成颅内血肿。基底静脉丛basilarvenousplexu：位于枕骨斜坡上，由数条静脉构成，此从前上方与海绵窦相连，两侧与岩上窦、岩下窦相连，其后方与枕骨大孔边缘静脉丛和椎内静脉丛交通（二）脑蛛网膜cerebralarachnoidmater：薄而半透明，无血管和神经，包绕整个脑，与硬脑膜之间有硬膜下隙，与软脑膜之间有蛛网膜下隙，此隙向下与脊髓蛛网膜下隙相通，故脑部疾患可通过腰椎穿刺抽取脑脊液或注入药物协助诊断和治疗。脑蛛网膜除在大脑纵裂和大脑横裂处，均不深入脑的沟裂中，故蛛网膜下隙的大小不一，此隙在某些部位较宽大，称为蛛网膜下池subarachhoidcistens如：在小脑与延髓间有小脑延髓池cerebellomedullarycistern，在两大脑脚之间有脚间池，视交叉前方有交叉池，中脑周围有环池，脑桥腹侧有桥池，胼胝体压部与小脑上面之间有上池，松果体即突入此池。脑蛛网膜在硬脑膜窦附近，特别是上矢状窦两侧，形成许多米粒至绿豆大小的颗粒状或绒毛状的突起，突入窦内，分别称为蛛网膜颗粒arachnoidgranules和蛛网膜绒毛arachnoidvilli。脑脊液即通过这些颗粒和绒毛渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。（三）软脑膜cerebralpiamater：紧贴脑的表面并深入脑的沟裂中，富含血管，对脑的营养起重要作用，在脑室的一定部位，软脑膜及其血管与该部位的室管膜上皮共同构成脉络组织，某些部位，脉络组织的血管反复分支成丛，连同其表面的软脑膜和室管膜上皮一起突入脑室，形成脉络丛，是产生脑脊液的主要结构。二、脑和脊髓的血管脑是人体内代谢最旺盛的器官，血液供应十分丰富，人的脑重仅占体重的2％。但脑的耗氧量却占全身总耗氧量的20％，脑血流量约占心脏每搏输出量的1/6，因此脑细胞对缺血﹑缺氧非常敏感，脑血流量减少或中断可导致脑神经细胞的缺氧性坏死，造成严重的神经精神障碍。脑血流阻断5秒钟即可引起意识丧失，阻断5分钟可导致脑细胞的不可逆损害。脑血管病为现今人类死亡率最高的疾病之一。（—）脑的动脉：脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉。以顶枕裂为界，大脑半球的前2/3和间脑前部由颈内动脉分支供血，大脑半球后1/3及间脑后部、脑干、小脑由椎动脉供血，故可将大脑的动脉归纳为颈内动脉系和椎—基底动脉系。此两系动脉在大脑的分支可分为皮质支和中央支，皮质支营养大脑皮质及其深面的髓质，中央支供应基底核、内囊及间脑1、颈内动脉internalcaroidartery：起自颈总动脉，自颈部向上至颅底，经颞骨岩部的颈动脉管进入颅内，紧贴海绵窦的内侧壁向前上走行，至后床突处转向前，然后至前床突的内侧又向上后弯转并穿出海绵窦而分支，故颈内动脉按其行程可分为4段：颈部、岩部、海绵窦部和前床突上部，其中海绵窦部和前床突上部合称虹吸部，常呈“U”形或“V”形，弯曲，是脑动脉硬化的好发部位，颈内动脉的主要分支有（1）大脑前动脉anteriorverebralartery：经视交叉上方向前内走行，进入大脑纵裂，然后沿胼胝体沟向后行。皮质支分布于顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面的一部分和额、顶两叶上外侧面的上部；中央支自大脑前动脉的近侧段发出，经前穿质入脑实质，供应尾状核﹑豆状核的前部和内囊前肢。左、右大脑前动脉进入大脑纵裂前有横支相连通，称为前交通动脉anteriorcommunicatingartery（2）大脑中动脉middlecerebralartery：为颈内动脉的直接延续，向外行，进入大脑外侧沟内向后走行，沿途发出数条皮质支翻出外侧沟，分布于大脑半球上外侧面的大部分（顶枕沟前）和岛叶，其起始处发出一些细小的中央支，又称豆纹动脉，垂直向上穿入脑实质分布于尾状核、豆状核、内囊膝和后肢的前部，豆纹动脉行程呈“S”形弯曲，有动脉硬化和高血压病人，这些动脉容易破裂、出血，因此又有“出血动脉”之称。大脑中动脉粗大，供血约占大脑半球的80％，其皮质支供应许多重要中枢，如躯体运动中枢﹑躯体感觉中枢和语言中枢，而中央支又供应内囊等处，一旦栓塞或破裂，都可造成严重的功能障碍。（3）脉络丛前动脉anteriorchoroideaartrey：沿视束下面向后外行，经大脑脚与海马旁回钩之间进入侧脑室下角，参与侧脑室脉络丛的形成，沿途发出分支供应外侧膝状体，内囊后肢的后下部，大脑脚底的中1／3及苍白球等结构，此动脉细小且行程又长，易发生血栓阻塞。（4）眼动脉：由颈内动脉出海绵窦后分出，经视神经管入眶，向视器供血（5）后交通动脉posteriorcommunicatingartery：沿视束下面向后走行，与大脑后动脉吻合，是颈内动脉系与椎—基底动脉系的吻合支。2.椎动脉vertebralartery起自锁骨下动脉，穿第6至第1颈椎横突孔，经枕骨大孔进入颅腔。沿延髓腹侧上行，在脑桥与延髓交界处合成一条基底动脉basilarartery基底动脉沿脑桥基底沟上行，至脑桥上缘分为左右大脑后动脉两大终支。（1）椎动脉的主要分支有1）脊髓前﹑后动脉（见脊髓的血管）。2）小脑下后动脉posteriorinferiorcerebellarartery是椎动脉最大的分支，通常平橄榄下端附近发出，向后外行经延髓与小脑扁桃体之间，行程弯曲，供应小脑下面后部和延髓后外侧部。该动脉行程弯曲，易发生栓塞，而出现同侧面部浅感觉障碍，对侧躯体浅感觉障碍（交叉性麻痹）和小脑共济失调等症状，该动脉还发出脉络膜支参与组成第4脑室脉络丛。2）迷路动脉（内听动脉）：细长，伴随面神经和前庭蜗神经进入内耳，供应内耳迷路，约80%的迷路动脉发自小脑下前动脉。3）脑桥动脉：一些细小分支供应