中枢神经系统感染

中枢神经系统感染centralnervoussysteminfection概述中枢神经系统感染----概述定义：由病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等多种感染原引起的中枢神经系统的常见、多发性疾病。本病属于中医温病范畴，亦有归为“狂证”、“癫证”或“头痛”者。中枢神经系统感染----概述感染途径：1、血行感染：呼吸道或皮肤血颅内2、直接感染：穿透性外伤、临近蔓延（化脓性中耳炎、鼻窦炎等）3、逆行感染：神经干颅内（单纯疱疹、狂犬病）病因和发病机理中枢神经系统感染----病因和发病机理一、西医病因：病毒性：乙脑病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等。化脓性：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、细菌性：流感杆菌、金葡菌等。非化脓性：结核杆菌等。其他：如新型隐球菌、念珠菌、阿米巴囊虫等。中枢神经系统感染----病因和发病机理西医发病机理：1、病原体的直接损伤2、机体免疫反应引起损伤中枢神经系统感染----病因和发病机理二、中医病因病机：1、病因：温疫邪毒。2、病机：正气不足邪毒入侵（自口鼻）卫气营血、三焦之脏腑。临床特点为化热最速，易于化火，产生一系列火炽伤阴的病理表现，后期可以出现气阴两虚之象。临床表现中枢神经系统感染----临床表现临床表现：一、流行病学：无明显年龄、性别、地区、季节差异。（结核性脑膜炎约有20％在5岁前起病，多继发于粟粒性肺结核之后）（新型隐球菌脑膜炎多为青壮年，且既往多有某些慢性病史。该菌特别容易在火鸡、鸽子和其他鸟类粪便的土壤中繁殖。）中枢神经系统感染----临床表现二、起病形式：急性：化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。亚急性：单纯疱疹病毒脑炎、散发性脑炎等。慢性：结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎。中枢神经系统感染----临床表现三、症状和体征：1、首发症状：发热、头痛、上感、腹泻、疱疹、神经系统症状等。2、全身感染症状：发热、烦躁、肌肉酸痛、瘀斑等。3、颅内高压、脑膜刺激征。4、神经精神症状：意识、精神等障碍。5、中枢神经系统局灶性损害表现。6、原发病症状。中枢神经系统感染----临床表现中枢神经系统感染----临床表现四、辅助检查：1、外周血象：病毒性：白细胞计数正常或偏低（少数升高）。细菌性：白细胞显著升高，以中性多形核升高为主。中枢神经系统感染----临床表现四、辅助检查：2、脑脊液检查：（1）病毒性：压力增高，清亮，WBC增高，蛋白质正常或稍高，糖和氯化物正常。（2）化脓性：压力增高，混浊或脓样，WBC显著增多，中性为主，蛋白质明显升高，糖和氯化物明显降低。（3）结核性：压力增高，外观混浊或毛玻璃样，WBC中度增高，淋巴为主，蛋白稍增高，糖和氯化物降低。（4）隐球菌性：压力增高，清亮时有混浊，WBC增高，淋巴为主，蛋白增高，糖和氯化物降低。（5）脑囊虫病：压力正常或升高，白细胞轻度升高，淋巴为主，嗜酸性粒细胞增高，蛋白正常或轻度升高，糖、氯化物正常，特异性抗体阳性。中枢神经系统感染----临床表现四、辅助检查：3、颅脑CT和MRI：早期均可正常。后CT可出现低密度灶或局灶性低密度灶、脑脓肿等。对脑寄生虫病有重要意义。4、其他检查：抗原测定、脑电图、脑活检等。抗原测定对明确病原体有重要价值。诊断与鉴别诊断中枢神经系统感染----诊断与鉴别诊断一、临床诊断：急性或亚急性起病，起病前有上感病史，伴有发热、头痛、神志改变等上述共性表现，结合颅压增高、局灶性神经体征、流行病学史等临床需要高度怀疑为本类疾病。中枢神经系统感染----诊断与鉴别诊断二、鉴别诊断：1、急性脑血管意外多见于老年人，既往有各种心脑血管病危险因素，结合腰穿、头颅CT、MRI等可帮助鉴别。2、各种代谢性脑病则患者既往多有基础疾病，如肝硬化、肾功能不全、COPD等病史，起病多较缓，原发疾病的症状、体征结合实验室检查可帮助鉴别。治疗中枢神经系统感染----治疗治疗：本类疾病治疗上均可分为两大方面：1、针对共同临床表现的对症支持治疗（发热、颅内压增高、抽搐、意识障碍）。2、针对不同感染原的病因治疗。中枢神经系统感染----治疗对症支持治疗：一、发热：1、休息，制动。2、降温。包括物理、化学或药物降温。3、激素应用。根据不同病情，必要时适当应用激素。4、补液及支持治疗。5、中医中药：清开灵、醒脑静。中枢神经系统感染----治疗对症支持治疗：二、颅内压增高：机理为脑脊液的增多、脑水肿和颅内占位性病变。其治疗主要包括脱水、应用激素、手术等。中枢神经系统感染----治疗对症支持治疗：二、颅内压增高：1、脱水药物：甘露醇晶体液甘油果糖渗透性脱水白蛋白胶体液血浆速尿利尿性脱水利尿酸钠中枢神经系统感染----治疗对症支持治疗：二、颅内压增高：1、脱水药物：甘露醇：每次1~2g/kg，静脉快速滴注或加压推注。4~6个小时重复。10~15分钟起效，维持4~6小时。大量应用对肾脏有损害，尤其老年人，有心、肾功能障碍者慎用。对症支持治疗：关于甘露醇的建议：没有证据显示使用甘露醇有益，因此不常规推荐（A-III）。（ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCryptococcalDisease:2010UpdatebytheInfectiousDiseaseSocietyofAmerica）中枢神经系统感染----治疗中枢神经系统感染----治疗对症支持治疗：二、颅内压增高：1、脱水药物：甘油果糖：作用稍缓和。可供给热量，适用于不能进食和慢性颅内压增高患者。不会引起肾脏损害。危重者与甘露醇合用。每次250ml，每日1~2次，缓慢静滴（250ml需2小时注完）。输注过快可出现血红蛋白尿。中枢神经系统感染----治疗对症支持治疗：二、颅内压增高：1、脱水药物：速尿：每次20~40mg，每日2~4次，静推。作用可持续4~6小时。此类脱水药物脱水作用不及甘露醇，且易引起电解质紊乱，故少单独应用而多与高渗性脱水剂交替使用。中枢神经系统感染----治疗对症支持治疗：二、颅内压增高：2、肾上腺糖皮质激素。本类药物对脑水肿，尤其血管源性脑水肿有预防和治疗作用。临床应尽早、短期应用，常与高渗性脱水剂合用，更适用于不宜用脱水剂或临床有休克、脱水、低血压的患者。常用：地塞米松，5～20mg，静脉滴注，1次/日。应用时注意预防感染等并发症。中枢神经系统感染----治疗对症支持治疗：三、抽搐：1、保持安静，减少刺激，防止受惊，避免外伤和咬伤舌部等。2、抗抽搐药物应用，如鲁米那、苯妥英钠、水合氯醛、安定、咪唑安定及其他。中枢神经系统感染----治疗对症支持治疗：四、意识障碍：1、全身支持：（1）循环：如休克的纠正等。（2）呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗、呼吸兴奋剂、机械通气。（3）纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。（4）抗癫痫治疗。中枢神经系统感染----治疗对症支持治疗：四、意识障碍：2、促进脑细胞代谢药物：能量合剂：三磷酸腺苷（20mg）、辅酶A（50U）、细胞色素C（15-30mg）稀释于葡萄糖液中，静脉滴入。中枢神经系统感染----治疗对症支持治疗：四、意识障碍：3、改善微循环，增加脑灌流量：东莨菪碱、山莨菪碱、低分子右旋糖酐、丹参针等。4、促醒剂的应用：如纳洛同、胞二磷胆碱、醒脑静、清开灵、安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等。中枢神经系统感染----治疗抗菌药物渗入脑脊液程度的分类：1、脑膜有无炎症均能很好透过：磺胺类、甲硝唑、氯霉素、氟孢嘧啶、异烟肼。2、脑膜有炎症时能很好透过：青霉素、氨苄西林、头孢三嗪、头孢他啶、利福平、乙胺丁醇。3、脑膜有炎症时很难透过：林可霉素、环丙沙星、庆大霉素、两性霉素B、红霉素。4、不透过：多粘菌素B。化脓性脑膜炎中枢神经系统感染----化脓性脑膜炎治疗：原则为针对病原菌选用足量敏感抗生素，防治感染性休克、防止脑疝等。1、对症支持治疗：（见前述）。2、病因治疗：当病原菌未明确时，应选用广谱抗生素，目前多推荐头孢曲松或头孢噻肟+万古霉素；青霉素或头孢菌素过敏者，美罗培南或氯霉素+万古霉素可能有效。单纯疱疹病毒性脑炎中枢神经系统感染----单纯疱疹病毒性脑炎病原体：I型：常见，多感染成人。单纯疱疹病毒II型：多见于新生儿和青少年。HSV为一种DNA病毒，其引起的病变多侵犯颞叶、额叶和边缘叶脑组织。HSE是最常见的一种非流行性中枢神经系统病毒感染性疾病。中枢神经系统感染----单纯疱疹病毒性脑炎治疗：原则为积极抗病毒，对症支持治疗。1、对症支持治疗：（见前述）。2、抗病毒：首选阿昔洛韦，常用15～30mg/(kg.d)，成人常用500mg/次，1次/8h，静脉滴注，1～2h内滴完，连用10～21日，病情严重者可延长。3、肾上腺糖皮质激素：早期、大量和短程给药。地塞米松，10~20mg/d，1次/日，静滴，连用10～14天。结核性脑膜炎中枢神经系统感染----结核性脑膜炎临床表现：一、全身表现：结核中毒症状如低热、盗汗、食欲减退、全身无力、精神萎靡等。二、脑部症状：1、颅内压增高和脑膜刺激征；2、脑实质损害；3、颅神经损害。中枢神经系统感染----结核性脑膜炎治疗：TBM的治疗是综合性的。其中抗TB治疗是整体治疗的中心环节。1、抗痨药物治疗原则为早期、联合、足量、长期、顿服。一线药物包括：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。总疗程为1.5～2年。治疗期间监测肝脏酶学水平。2、肾上腺糖皮质激素：注意指征掌握。3、对症支持治疗：（见前述）。隐球菌性脑膜炎中枢神经系统感染----隐球菌性脑膜炎临床特点：1、慢性或亚急性起病，有头痛、低热、恶心、呕吐和脑膜刺激征表现。2、脑脊液典型表现。3、病原学检查发现新型隐球菌。4、影像学发现有脑膜增强反应和脑实质内的局限性炎症病灶。对疑似病例，应反复多次行病原学检查。中枢神经系统感染----隐球菌性脑膜炎治疗：1、对症支持治疗（见前述）。2、抗真菌药物治疗：强调合并用药和多途径用药。常用药物有两性霉素B、5－氟胞嘧啶、氟康唑。注意：维生素B1、B6、B12可助长隐球菌繁殖，故在治疗中应禁用！中枢神经系统感染----隐球菌性脑膜炎注意：鞘内或脑室内给予两性霉素B通常不推荐，也很少使用（C-III）。（ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCryptococcalDisease:2010UpdatebytheInfectiousDiseaseSocietyofAmerica）中医治疗中枢神经系统感染----中医治疗辨证分型：早期邪犯卫气：辛凉解表、清气泄热（银翘散合白虎汤）中期气营两燔：清热解毒、凉营开窍（清瘟败毒饮）热盛动风：清肝熄风、通腑泄热（羚角钩藤汤）中后期热陷营血：清营解毒、凉血散血（犀角地黄汤）内闭外脱：固脱开窍（参附汤合安宫牛黄丸）晚期气阴两虚：益气养阴清热（青蒿鳖甲汤合生脉散）中枢神经系统感染----中医治疗中医应急针剂：1、清开灵注射液：20～40ml，加入5％葡萄糖，静滴，1次/日。主要作用为清热解毒、醒脑开窍。2、醒脑静注射液：10～20ml，加入5％葡萄糖，静滴，1次/日。主要作用为醒脑开窍。两者组方基础均为安宫牛黄丸，有何不同？3、针刺：人中、内关、十宣放血等。临床诊疗思维中枢神经系统感染----临床诊疗思维西医：1、本病表现多样，病情变化较大较快。临床上需要对本类疾病保持高度警惕性。另一方面，绝对不可因为等待病原学确诊而延误治疗。护理也是抢救成功的关键之一，其重点在于防止内科合并症和褥疮。2、本病在病原学确诊前，难以与部分传染性疾病相鉴别，切记施行传染病防护隔离措施，直到完全排除传染病方可撤除。中枢神经系统感染----临床诊疗思维中医：本病临床变化快，传变往往无固定形式，常常表现出“卫气同病”、“气血两燔”等证候，也不乏起病即已入营血份的危重证候，临床上必须灵活掌握，勿拘泥于正常传变。病案举例中枢神经系统感染----病案举例基本资料：王××，女，33岁，工人。主诉：渐起反复发热、头痛、呕吐2月。简要病史：2月前无明显诱因渐起头痛，始于右侧颞部，后转至左侧，以前额为甚，呈针刺样，持续难以忍受，伴低热、呕吐，在当地医院疑诊