早产儿营养管理

早产儿营养管理湖北省妇幼保健院新生儿科李华2016.09.03医院概况•湖北省妇幼保健院•湖北省妇女儿童医院•湖北省生殖保健中心医院概况•全院目前占地面积300余亩•建筑面积15.8万平方米•街道口院区•徐东门诊部•丁字桥特殊儿童训练中心•光谷院区•床位1900张•产科分娩量连续多年在全省位列第一，新生儿科在全省规模最大，技术水平在全国同行中处于领先地位1996年新生儿重症监护病房2003年新生儿急救转运系统2007年省新生儿急救转运中心2009年省新生儿急救医学临床研究中心2013年省新生儿科医疗质量控制中心2015年省新生儿专科护士培训基地科室介绍1996年新生儿重症监护病房2003年新生儿急救转运系统2007年省新生儿急救转运中心2009年省新生儿急救医学临床研究中心2013年省新生儿科医疗质量控制中心2015年省新生儿专科护士培训基地科室介绍科室介绍床位160张，病房面积5000平方米重症监护区早产儿区足月儿区母婴同室医护技人员总数159人医生24人护理人员127人实验室技术人员8人6主要内容早产儿营养面临的挑战早产儿肠外营养的安全管理早产儿肠内营养的安全管理早产儿营养面临的挑战中国早产儿发生率正逐年提高：90年代中国早产儿发生率在5%左右2002-2003年中国早产儿发生率在7.8%左右2005年中国早产儿发生率在8.1%左右2011年中国早产儿发生率在9.9%左右朱燕.2012.复旦大学博士学位论文.中国医学会儿科学会新生儿学组.中国当代儿科杂志.2005.7（1）.25-8.3.李娟等.中国当代儿科杂志.2012.14（1）：7-10早产儿的管理—全方位保驾护航保暖与维持体温筛查与治疗皮肤护理护理监测感染液体和电解质平衡早产儿循环支持呼吸支持黄疸营养发展性照护出院指导早产儿营养治疗的目标满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育有利于远期健康提高存活率提高生存质量国内外早产儿宫外生长迟缓发生率比较EUGR发生率美国N=24371中国研究1N=1196中国研究2N=1000体重28%49.7%60%身长34%-58.9%头围16%23.1%29.5%ClarkRH,etal.Pediatrics.2003;111(5):986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.中华儿科杂志,2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.中华儿科杂志,2009;47(1):12-17.生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加新生儿营养支持流程肠外营养支持加至全量，251.0~334.7kJ60~80kcal.kg-1.d-1反复评估肠道功能早产儿，危重新生儿等肠道喂养禁忌症母乳喂养禁忌症配方乳试喂养吸吮功能良好鼻喂管管饲喂养胃肠耐受不良推注喂养3d内能够加至全量肠外与肠内喂养联合应用PN热量计算公式:PN=(1-EN/460.24)×292.88(KJ)PN=(1-EN/110)×70(kcal)首选母乳经口喂养喂养泵间歇连续输注法加至全量：140~160mL.kg-1.d-1kg是否否是否否是是是否否营养管理肠内营养肠外营养早产儿肠外营养的安全管理肠外营养包括：液体量氨基酸脂肪乳剂葡萄糖矿物质能量液体量保证暖箱湿度70%以上第一天液体60-80ml/(kg▪d)超低出生体重儿可达100ml/(kg▪d)每天增加10-20ml/kg第二周内达到150-180ml/(kg▪d)液体配置与关注点总液体量需定速，保持匀速滴注出生初期应保持出入量平衡，尿量达到1-3ml/(kg▪h)，尿比重1.008-1.012PDA、BPD限液管理强调个体化管理，生后5天内允许体重每天下降2.5%-4%，总体重下降小于15%蛋白/能量比适宜能量为100-135kcal/(kg▪d)体重小于1000g的早产儿，蛋白质推荐量为4.0-4.5g/(kg▪d),P/E3.6-4.1g/100kcal体重在1000-1800g的早产儿，蛋白质推荐量为2.5-4.0g/(kg▪d),P/E3.2-3.6g/100kcal体重越小，蛋白提供相应较多氨基酸出生后即刻或生后2h内就开始应用氨基酸起始量为2g/(kg▪d)，每天增长1g/kg,快速达到3.5-4.0g/(kg▪d)超低出生体重儿，氨基酸最大推荐量为4.0-4.5g/(kg▪d)最新研究：出生后即给予3g/(kg▪d)的氨基酸可减少纠正胎龄36周生长受限，并缩短住院时间脂肪乳剂生后24h后开始，脂肪乳剂起始剂量为1g/(kg▪d)按0.5-1.0g/(kg▪d)增加，总量3-4g/(kg▪d)脂肪乳剂的输入为每日20-24h，速度不超过0.2g/(kg▪h)动态监测甘油三酯，若超过2g/L,应减少脂肪乳剂用量或暂时停用，但一般停用不超过24h葡萄糖静脉输注速度从4-6mg/(kg▪min)如能耐受，可以每日增加1-2mg/(kg▪min)最高糖速可达12mg/(kg▪min)如糖速4mg/(kg▪min)仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素0.01-0.05U/(kg▪h)维生素、矿物质水溶性和脂溶性维生素在出生后1d即可添加一般在生后第3天开始补充钠、氯各2-3mmol/(kg▪d)要动态监测钠、钾、氯，如血钠低于130μmol/L应补充足够的钙、磷，使其水平分别达到860mg/L和460mg/L微量元素铜、锰、硒、钼、铁在静脉营养超过两周需添加早产儿肠内营养管理早产儿肠内营养包括：通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养喂养方法开奶时间加奶速度奶源选择喂养方式《中华儿科杂志》编辑委员会.早产/低出生体重儿喂养建议.中华儿科杂志.2009,47(7):508-510.•适用于胎龄34周、吸吮和吞咽功能较好、病情稳定、呼吸60次／min的早产／低出生体重儿经口喂养•适用于34周、吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能直接喂养的早产／低出生体重儿。•包括间歇管饲法和持续管饲法，多采用前者，后者用于严重胃食道反流。管饲喂养•适用于极(超)低出生体重儿和病情较危重的早产／低出生体重儿在转变期的喂养。每天小于10-20ml／kg的奶量均匀分成6-8次，母乳或早产配方奶喂养，奶液不必稀释。微量喂养非营养性吸吮(non-nutritivesucking,NNS)安抚奶嘴、乳房NNS加速早产儿体重增长促进胃肠激素分泌,抑生长激素分泌减少减少喂养不耐受缩短达到全肠道喂养时间尽快建立经口喂养岳晓红等非营养性吸吮对早产儿营养及胃肠道转运时间的影响中华儿科杂志，2003，2，41，2：91-93NTrainerSystem微量喂养微量肠道喂养：肠内喂养少量的人乳或配方奶喂养量：为10-20ml/(kg▪d)不是利用其营养学的价值利用少量的乳汁促进胃肠道成熟开始时间：临床心肺体征稳定，尽早开始24小时可以开展微量喂养的益处预防胃肠系统出生后的萎缩改善喂养不耐受促进体重生长减少光疗持续时间促进胆汁流动，减少静脉营养引起的胆汁淤积减少骨质疏松的发生增加有利于胃肠发育的激素改善胃肠动力不增加并发症（如NEC)的发生--TysonJE,KennedyKA.CochranceDatabaseSystRev,2005NANN指南——＜750g的喂养建议＜750g婴儿的微量喂养喂养时间出生48h后开奶，持续48至72h喂养方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz早产儿配方奶喂养量&频次每4小时1ml（500g婴儿约每天12ml/kg）＜750g婴儿的营养性喂养喂养时间微量喂养后，生后5-6天开始喂养方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz早产儿配方喂养量&频次每2小时1ml（500g婴儿约每天12ml/kg，等量增加，从微量喂养开始）喂养增量每次1ml，每24小时1次，直至足量喂养（500g婴儿约每天增加24ml/kg）SSPremji,etal.Evidence-basedfeedingguidelinesforverylow-birth-weightinfants.AdvNeonatalCare.2002;2(1):5-18.750g≤婴儿体重＜1000g的喂养建议750g≤婴儿体重＜1000g的微量喂养喂养时间生后48h开始，持续48至72h喂养方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz早产儿配方奶喂养量&频次每2小时1ml（750g婴儿约每天16ml/kg）750g≤婴儿体重＜1000g的营养性喂养喂养时间微量喂养后，生后5-6天开始喂养方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz早产儿配方喂养量&频次每2小时2ml（750g婴儿约每天16ml/kg，等量增加，从微量喂养开始）增量若能耐受48h，则每12h增加1ml（750g婴儿约每天增加16ml/kg）SSPremji,etal.Evidence-basedfeedingguidelinesforverylow-birth-weightinfants.AdvNeonatalCare.2002;2(1):5-18.1000g≤婴儿体重＜1500g的喂养建议1000g≤婴儿体重＜1500g的营养性喂养喂养时间生后48小时开始喂养方法留置鼻胃管乳品母乳或24kcal/oz早产儿配方喂养量&频次每2小时1ml（1000g婴儿约每天12ml/kg）增量每12h增加1ml（1000g婴儿约每天增加18ml/kg）SSPremji,etal.Evidence-basedfeedingguidelinesforverylow-birth-weightinfants.AdvNeonatalCare.2002;2(1):5-18.喂养方法一次性推注法：以3-5min来进行推注或利用重力作用每次在10-20min内滴完输液泵间歇输注法：每次输注时间可以持续0.5-2h，根据患儿肠道耐受情况间歇1-4h输注输液泵连续输注法：连续20-24h用输液泵输注喂养法特殊情况喂养策略SGA(伴/不伴脐动脉舒张末期无血流或反流)24h内可开奶，加奶速度最低限小于29周，延长微量喂养时间，尽最大努力母乳喂养无创通气病情稳定按指南喂奶，腹胀不能都视为喂养不耐受，胃管排气布洛芬治疗用药期间不加奶分期时间目标转变期生后7天以内维持营养和代谢的平衡稳定－生长期临床状况平稳至出院达到宫内增长速率出院后时期出院至1岁完成追赶性生长喂养管理：三个年龄阶段营养支持目标早产儿喂养不耐受最主要表现为胃潴留，但在小的早产儿，胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现微量喂养期间不必常规检查胃内潴留物不必常规测量腹围单纯的绿色或黄色胃潴留物仍可喂养有血性或胆汁样的需要禁食加拿大2015早产儿喂养之指南喂养不耐受和NEC判断微量喂养10-20ml/(kg▪d)可能会达到微量喂养的50%-100%，这是正常的胃肠道分泌对于750g和750-1500g超低儿来说，分别潴留2ml和3ml均是可以耐受的如喂养20-75ml/(kg▪d)，潴留不超过50%可以补足如喂养大于75ml/(kg▪d)，潴留大于前一次喂养的25%，或者是潴留5ml/kg母乳+母乳强化剂早产儿配方奶亲母母乳捐赠母乳钙、磷强化奶源的选择母乳采集、消毒、储存泵奶仪器、吸乳器要严格消毒母乳经巴氏消毒后冰箱冷冻储存出生时情况性别男Apgar评分4/5出生时孕周27+4周呼吸60次/分钟体重1360g心率160次/分钟身长33cm血压45/26mmHg头围24cm有无合并症胎膜早破（若有，注明）评价SGA？AGA？无处理方法保暖、辅助呼吸案例分享：喂养日期肠内营养进程肠外营养使用7月19日禁食电解质7月19-20日TPN7月21日早产奶1mlq3h管饲喂养后，出现腹隆、软、无肠形、胃残留1ml,继续非营养性（微量）喂养7月25日早产奶2mlq3h管饲，胃残留1ml7月29日母乳4mlq3h管饲恢复至出生体重生后