早产预测和防治-简

早产的预测和防治山东大学附属省立医院产科张晓菁2014.10定义上限：全球统一，妊娠不满37周分娩；下限：各国不同，与其新生儿治疗水平有关；美国（2012年指南）妊娠满20周；有一些发达国家采用满24周；我国（2014年指南）：妊娠满28周或新生儿出生体重≥1000g早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组ACOG指南：早产的管理（2012）分类自发性早产——未足月分娩——未足月胎膜早破治疗性早产——妊娠并发症或合并症需提前终止妊娠发病率WHO2009美国：12%（2012）；中国：8-15%之间，广州最高，可以达到15%不同类型早产发生率变化23thWilliamObstetrics(2010)早产孕周分布美国的资料，自然终止：5%的妊娠在孕20~28周前；12%的早产发生在孕28~31周；13%在孕32~33周70%在孕34~36周早产的危害围产儿死亡的重要原因：24周-80%，30周-10%，34周明显降低；近70%的新生儿死亡、30%婴儿死亡、25-50%慢性神经系统损伤均发生于早产儿；美国（2006年）早产儿救治的费用约262亿美元，平均51,000美元/人。ACOG指南：早产的管理（2012）早产的主要原因早产高危因素有晚期流产及（或）早产史者风险增加1倍，早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群；孕中期阴道超声宫颈长度25mm；宫颈手术史者：锥切术、LEEP(Ⅱ级2)；子宫发育异常者；孕妇年龄过小或过大：≤17岁或35岁;妊娠间隔过短：18个月（Ⅲ级）。早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组早产高危因素过度消瘦的孕妇：体质指数19kg/m2，或孕前体质量50kg；多胎妊娠者：双胎50%，三胎高达90%；辅助生殖技术助孕者；胎儿及羊水量异常：畸形、羊水过多/过少；有妊娠并发症或合并症者：SPE、产前出血、ICP、DM、甲状腺、心肺疾患、传染病;异常嗜好者：烟酒、吸毒;早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组干预过度诊断干预不及时抑制宫缩等药不恰当长期应用孕晚期基本所有药物通过胎盘母儿存在一定影响医院有限资源得不到有效使用目前早产管理上存在的问题早产管理上存在的问题————及早预测和诊断，识别出真正早产高风险孕妇是减少早产及相应并发症的关键————排除短期内处于早产发生低风险的孕妇是减少过度治疗的关键区别真假早产，是困扰产科医生的难题！出现诊断、干预不及时，和干预过度的矛盾状况1/2以上发生早产的孕妇不存在危险因素2/3存在早产危险因素的孕妇未发生早产早产病因不明确缺乏客观评估早产风险指标1.KramerMS.BullWorldHealthOrgan.1987;65:663-737.2.NageotteMP,etal.AmJObstetGynecol.1994;170:20-25.早产的预测方法高敏感性和较高的阳性预测值可以根据阳性结果采取有效地干预早产预测早产分娩史症状fFNCL预防早产史宫颈缩短•每小时收缩4次或更多,7-14天内发生早产的风险极低•疼痛与早产无相关性孕龄（周）灵敏度阳性预测值22-249%25%27-2828%23%子宫收缩与早产症状出现与早产发生并不一致1Gomez，etal.32周分娩35周分娩fFN(-)6.5%17.1%fFN(+)38.9%47.4%即使出现子宫收缩症状，CL为1.5-3cm，如果fFN阴性、93.5％孕妇在小于32周内仍然不会发生早产生物物理阴道超声检查宫颈长度ACOGPracticeBulletinNumber43.ObstetGynecol.2003;101:1039-1047.生物化学胎儿纤维连接蛋白(fFN)风险评估的生物标志物FetalFibronectin(ng/mL)0510152025303540孕龄（周）ClinicallyRelevantTimeFrame(22to35weeks)05001000150020002500300035004000450050ng/mLAdaptedfromGariteTJetal.ContempObstetGynecol.1996;41:77-93.阴道分泌物fFN在正常孕期中动态变化孕22-35周时，阴道分泌物中存在可检测到超过50ng/ml的fFN是异常的！NPVfordeliverywithin:7days=99.5%14days=99.2%37weeks=84.5%阴性结果的意义•准确区分人群•减少不必要的干预•避免不必要住院•减轻医生和患者的心理负担PeacemanAMetal.AmJObstetGynecol.1997在以下天数内的阴性预测值14days=99.2%有早产症状的孕妇fFN检测：极高的阴性预测值FDA认证研究样本人群N=763fFN检测时间：平均孕周30.3±3.0平均分娩时间：38.4±2.6孕周阳性结果的意义•识别需要干预的人群•用药使用时机-皮质类固醇•做好新生儿护理准备PeacemanAMetal.AmJObstetGynecol.1997在以下天数内阳性预测值37weeks=44.7%有早产症状的孕妇fFN检测：——有帮助的阳性预测值样本人群N=763fFN检测时间：平均孕周30.3±3.0平均分娩时间：38.4±2.6孕周经阴道超声测量宫颈长度(transvaginalultrasound,TVU)(24周前阴道超声测量CL25mm)标准化测量CL的方法1.排空膀胱2.探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；3.标准矢状面，图像放大到全屏的75%，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值；4.漏斗的发现不增加预测敏感性(Ⅱ级1)；5.不推荐对早产低风险人群常规筛查CL早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组B超下宫颈管“T、Y、V、U”四种变化。子宫颈长度3.76cm2.84cm1.55cm本组宫颈长度检测的图片是同一病人在10-15分钟内的变化情况！宫颈应力试验(cervicalstresstest)需要进行早产风险评估的孕妇无禁忌症孕24周前TVUCL测量CL2.5cmCL2cm-2.5cmCL2cm低风险中等风险高风险•减少活动•关注症状•可以回家•停止工作、卧床休息•如有宫缩，抑制宫缩•根据孕周类固醇治疗•隔周重复检测fFN•住院（长期）•类固醇治疗•宫缩抑制剂•孕酮•隔日重复检测CL早产风险评估推荐程序孕妇出现了早产症状且症状加重不按照上述程序LevelB:胎儿纤维蛋白阳性及宫颈缩短两者的独立阳性预测值差，不能因此排除对急症患者进行治疗。ACOG指南：早产的管理(2012年)诊断早产临产：凡妊娠满28周~37周，出现规律宫缩（指每20分钟4次或每60分钟内8次），同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张；先兆早产：凡妊娠满28周~37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量CL≤20mm则诊断为先兆早产；不推荐使用FFN50mg/L预测早产或作为预防早产用药的依据（Ⅰ级）。早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会预防一般预防：孕前宣教：避免低龄（17岁）或高龄（35岁）妊娠；提倡合理的妊娠间隔（6个月）；避免多胎妊娠；平衡营养摄入；孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠，如果是双胎应了解绒毛膜性质；第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；平衡饮食，避免吸烟饮酒。早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会特殊类型孕酮3种：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17α羟己酸孕酮酯；适应证：有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17α羟己酸孕酮酯。有前次早产史，此次孕24周前CL25mm可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d，至妊娠34周；（Ⅱ级）无早产史，但孕24周前TVUCL20mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊200mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周（Ⅰ级）。早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会孕激素LevelA:推荐孕24周前TVUCL≤20mm无SPTB史的单胎孕妇，使用90mg孕酮凝胶或200mg孕酮栓剂降低PTB风险和新生儿死亡率；从出现早产先兆或从16周开始预防性治疗：17OHP-C250mg/W，IM；地屈孕酮10～20mg/d,bid,PO；可能引起妊娠妇女糖耐量试验异常和胰岛素抵抗现象。ACOG指南：早产的管理(2012年)宫颈环扎术3种手术方式：经阴道完成的改良McDonalds术式和Shirodkar术式，以及经腹完成的（开放或腹腔镜手术）宫颈环扎术。效果相当，但改良McDonalds术式侵入性最小，而经腹宫颈环扎术仅应用于经阴环扎失败者；早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会宫颈机能不全诊断早孕晚期无痛性宫颈扩张、继之孕中期妊娠物排出的病史，典型病例发生在孕24周前，且无宫缩、产兆和其他明确的病理因素(如流血、感染、破膜)；宫颈缩短通常是作为早产的标志而不是宫颈机能不全的特殊标志；尽管如此，当发现短宫颈时，宫颈环扎术在特定情形下仍然是有效的；非孕妇女的诊断性试验包括子宫输卵管造影术、宫颈球囊牵引摄像、应用Hegar或Pratt宫颈扩张器评估宫颈扩张情况、球囊回弹试验和宫颈扩张分级计算宫颈阻力指数，均没有被严格的科学研究验证，都不能用作诊断宫颈机能不全。适应证病史：一次及以上的孕中期妊娠丢失病史，归因于无痛性宫颈扩张，无产程或胎盘早剥；有因孕中期宫颈无痛性扩张行环扎术的病史；有宫颈机能不全妊娠丢失病史，12~14周行宫颈环扎；有早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL25mm，无临产，无禁忌证；孕18~22周，CL≤25mm者，使用特殊的子宫颈托能明显减少孕34周前早产的风险。哪类患者不考虑宫颈环扎术？偶然发现孕中期宫颈短在无单胎早产史的患者不能诊断宫颈机能不全，无环扎指征。子宫发育异常、LEEP治疗史、宫颈锥切术后，环扎术无预防早产作用；双胎妊娠，CL25mm，环扎术可能增加早产和胎膜早破风险；宫颈机能不全患者环扎治疗的安全性和有效性在胎儿具有成活力后没有充分的评估，环扎术限于孕中期胎儿达到成熟前。McDonaldsShirodkar法U型环扎术宫颈环扎术并发症无证据支持的早产预防方法卧床休息；富含ω3脂肪酸或富含蛋白质的饮食；口服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查遗传性或获得性易栓症；筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染。早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会临床症状和体征病人需求和意愿循证医学证据临床实践治疗早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会保胎目的防止即刻早产促胎肺成熟转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院赢得时间早产治疗的条件无胎儿畸形无宫内缺氧无需要立刻终止妊娠的母儿适应症胎龄小，出生后存活率低宫颈扩张4cm。保胎治疗包括MultipleGestationsNonpharmacologicManagementAntibioticsTocolyticTherapyProgesteroneSupplementationAntenatalCorticosteriodsACOG指南：早产的管理(2012年)ProgesteroneSupplementationAntenatalCorticosteriodsProgesteroneSupplementationTocolyticTherapyAntenatalCorticosteriodsProgesteroneSupplementationAntibioticsTocolyticTherapyAntenatalCorticosteriodsProgesteroneSupplementationNonpharmacologicManagementAntibioticsTocolyticTherapyAntenatalCorti