老年人健康管理服务规范讲解(2009版)

国家基本公共卫生服务规范（2009版）《老年人健康管理服务规范》讲解滁州CDC杨步财目录一、背景二、组织三、服务对象四、服务内容五、服务流程六、服务要求七、考核指标八、上报表格一、背景为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》），于2009年10月公布。同时2009年6月30日的修订稿（即征求意见稿）作废。我省于2009年9月1日起正式实施国家基本公共卫生服务项目，操作依据为2009年6月30日的规范（修订稿），当正式版发布时，我省项目已经启动了约一个月。由于正式版采用的表格为统一化模式，与先前的修订稿的内容有了较大的变化，给实际操作带来了很大的麻烦，因此需要全面的理解正式版的《规范》，让工作能够正确的展开。二、组织适用范围：城乡基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站））为居民免费提供基本公共卫生服务项目时使用。其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行。组织架构：乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。业务指导：城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受各专业公共卫生（妇幼保健、疾病控制、精神卫生）机构的业务指导。三、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。四、服务内容健康管理1.时间一年一次2.内容2.1健康体检推荐集中式体检（必须在项目年度内）2.2健康咨询指导2.3干预2.1健康体检2.1.1生活方式和健康状况评估包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。2.1.2体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。2.1.3辅助检查每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。2.2健康咨询指导对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。2.3干预告知居民健康体检结果并进行相应干预：2.3.1对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.3.2对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。例如：冠心病、慢阻肺、肿瘤等疾病。2.3.3预约告知居民进行下一次健康检查的时间。五、服务流程根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·测量身高、体重、血压等·进行一般体格检查·视力、听力和活动能力的一般检查2.检测空腹血糖3.询问生活方式·吸烟·饮酒·体育锻炼·饮食4、询问既往健康状况·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查对所有居民：1、告知健康体检结果2、进行健康教育·危险因素干预·疫苗接种·骨质疏松预防·预防意外伤害3、告知下次年检时间六、服务要求1.信息收集加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。2.宣传与告知加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。3.预约预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。4.档案管理每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。5.健康咨询与指导积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。七、考核指标（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。目标：2009-2010年度项目执行期末（6月30日）城乡老年人健康管理率分别达40%和20%以上；2009年底城乡分别达15%和5%;（二）健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％。目标：2009-2010年度项目执行期末（6月30日）健康检查表完整率达80%以上。正式版与修订稿的区别：1.表格的变化：修订稿的《老年人健康体检年检表》与《老年人健康管理随访表》被取消，改以正式版的统一档案表格《健康体检表》作为年检的表格，其中包含了一次随访。2、考核指标的变化：修订稿的三个考核指标简化为两个指标，其中“老年人健康规范管理率”取消，从原来的50%默认为100%，也就是说以《健康体检表》为检查表格，缺项即为不规范，与“健康体检表完整率”合二为一了。八、上报表格《老年人保健管理信息简表》各县应于2009年12月25日、2010年3月25日、6月25日前向市疾病预防控制中心疾控三科上报所有信息简表（电子版）。电子邮件地址：[e-mail]或[e-mail]上报表格表例滁州市县（市、区）乡（中心）村（卫生室）序号乡（中心）名称村（站）名称姓名性别年龄有无慢病史（何种）家庭住址联系电话备注新的填表要求：（1）“序号”填写以最新的7位编号（□□-□□□□□）为准，上报时中间的横杠需省略，为7位连续号。（2）“年龄”填写2位数字，原填写生日的，请换算为2位数字谢谢！慢病管理的表格要求（补充）（1）“序号”填写以最新的7位编号（□□-□□□□□）为准，上报时中间的横杠需省略，为7位连续号。（2）“年龄”填写2位数字，原填写生日的，请换算为2位数字。（3）“慢病史（何时）”填写年份的四位数，即2007年诊断的，填写“2007”，诊断以县级以上医院诊断为准。（4）“分级”，高血压患者请填写“1、2、3”，糖尿病请填写“1、2”