2018血气分析讲解

血气分析与酸碱平衡呼吸内科张义雪什么是血气血气指的是在溶解于血液中的分子和复合物包括：气体分子成分：O2，CO2与气体成分相关的物质成分：HCO3－电解质成分：K，Na，Glu血液酸碱度：pH氧饱和度：SaO2参考值单位生化对照pH7.35～7.45pHPCO235～48mmHgPO283～108mmHgNa+136～145mmol/L135～145K+3.4～4.5mmol/L3.5～5.5Ca2+1.15～1.35mmol/L2.25～2.75Glu3.33～5.27mmol/L3.4～6.2Lac0.5～2.2mmol/LHct35～51％HCO3－18.0～23.0mmol/LTCO222.0～29.0mmol/L20.2～30.0BE－2.0～＋3.0mmol/LSO2c95～98％THb11.7～17.4g/dl初级血气分析讲解pHpH：氢离子浓度的负对数。细胞外液的正常值：7.35～7.45pH7.35：失代偿性酸中毒pH7.45：失代偿性碱中毒PaO2PaO2：动脉氧分压，血浆中物理溶解的氧气所产生的压力正常值：80～100mmHg反应机体氧合情况PaCO2PaCO2：动脉二氧化碳分压，血浆中物理溶解的二氧化碳产生的压力正常值：35～45mmHg静脉血较动脉血高5～7mmHgPaCO235mmHg：通气过度，呼吸性碱中毒PaCO245mmHg：通气不足，呼吸性酸中毒中级血气分析讲解可进一步分析代谢性酸碱失衡。酸碱平衡的调节机体代谢产生固定酸和挥发酸，但是由于体内1.化学缓冲系统2.细胞内外电解质的交换3.肺肾的生理调节机制允许pH值在7.35～7.45狭窄范围内变动，保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定。1.化学缓冲系统：碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3/H2CO3）磷酸盐缓冲系(Na2HPO4/NaH2PO4)血浆蛋白缓冲系血红蛋白缓冲系其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统：①缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆缓冲量的35%；②它通过CO2与肺、通过HCO3—与肾相关联；③NaHCO3/H2CO3的比值决定pH值。2.细胞内外液电解质交换：酸中毒：细胞外液2Na++1H+进入细胞内，细胞内的3k+进入细胞外。碱中毒、低血钾或高血钾原理相同。呼酸时还出现一种变化，红细胞内产生H2CO3增多，解离的HCO3—与细胞外液Cl—进行交换，缓解细胞外酸中毒。3.肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3↓，脑脊液的H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值保持在正常范围。肺调节到达完全代偿所需时间约3～6h。4.肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程：呼酸时H2CO3↑,肾脏通过下列途径代偿，使NaHCO3↑,确保NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值在正常范围。①泌H+排酸②泌氨中和酸③HCO3—再吸收肾调节到达完全代偿所需时间5～7d。ABAB：实际碳酸氢盐，指隔绝空气中的血液标本，在实际PaCO2和血样饱和度（SO2）条件下测得血浆碳酸氢盐的浓度。化学特点：强碱弱酸盐，水溶液呈弱碱性。正常值：22～27mmol/L。其值受到呼吸和代谢两方面因素影响ActualBicarbonateBEBE：剩余碱，PaCO2为40mmHg的气体平衡后，将pH纠正到7.40所需要的酸或碱的量。正常值：±3mmol/L反应血浆中碱储备的增加或减少的情况BE－3mmol/L：代谢性酸中毒或慢性呼吸性碱中毒的代偿表现BE3mmol/L：代谢性碱中毒或慢性呼吸性酸中毒的代偿表现练习题1：33岁男性患者，肺炎，出现全身炎症反应综合征，FiO2为40%时血氧饱和度为91%，血气分析为：PH值7.43，氧分压为60mmHg，二氧化碳分压36mmHg，碳酸氢盐23mmol/L，碱剩余-0.6mmol/L。答：1.氧合：氧分压/FiO2=60/40%=150＜200，提示存在低氧血症。2.PH值、二氧化碳分压、碳酸氢盐均正常，无酸碱失衡。练习题2：42岁糖尿病患者出现泌尿系感染，深大呼吸，FIO2为40%时血氧饱和度100%。血气分析如下:PH值7.23，氧分压为224mmHg，二氧化碳分压25mmHg，碳酸氢盐12mmol/L，碱剩余-10mmol/L，钠135mmol/L，氯99mmol/L。答：1.氧分压/FiO2=224/0.4＞300，无低氧血症。2.PH值＜7.35，碳酸氢盐及碱剩余均低于正常，提示代谢性酸中毒。高级血气分析讲解PH值正常，但临床症状严重，例如有意识障碍等，需要考虑存在混合性酸碱失衡。酸碱紊乱代偿预计公式原发失衡原发改变代偿反应预计代偿公式代偿时限代偿极限呼吸性酸中毒PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=△PaCO2×0.07±1.5数min30mmol/L慢性△HCO3—=△PaCO2×0.4±33~5d45mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=△PaCO2×0.2±2.5数min18mmol/L慢性△HCO3—=△PaCO2×0.5±2.53~5d12mmol/L代谢性酸中毒HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=HCO3—×1.5+8±212~24h10mmHg代谢性碱中毒HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=△HCO3—××0.9±512~24h55mmHg代偿极限:肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。AG：评估二、三重性酸碱紊乱阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。Na++uC=HCO3—+cl—+uANa+-(HCO3—+cl—)=uA–uC=AGuA(unmeasuredanion)包括：乳酸、酮体。SO42-、HpO42-、白蛋白uC(unmeasuredcation)包括：K+、Ca2+、Mg2+AG的正常值12±4mmol/L.AG16可能有代酸，AG30肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：①高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。②高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。当碳酸氢盐降低值大于AG增加的值，则存在碳酸氢盐不适当（过分）降低，考虑合并高血氯代酸或慢性呼碱。当碳酸氢盐降低值小于AG增加的值，则存在碳酸氢盐不适当（不足）增加，考虑合并代碱或慢性呼酸。练习题2：42岁糖尿病患者出现泌尿系感染，深大呼吸，FIO2为40%时血氧饱和度100%。血气分析如下:PH值7.23，氧分压为224mmHg，二氧化碳分压25mmHg，碳酸氢盐12mmol/L，碱剩余-10mmol/L，钠135mmol/L，氯99mmol/L。答：1.氧分压/FiO2=224/0.4＞300，无低氧血症。2.PH值7.23＜7.35，考虑酸中毒为原发，碳酸氢盐12mmol/L，低于正常，改为原发性代谢性酸中毒。3.然后计算代偿预计值，将碳酸氢盐带入公式PaCO2=HCO3-×1.5+8±2=12×1.5+8±2=24~28mmHg。实际二氧化碳分压为25mmHg，在此范围内，故不存在其他酸碱失衡。4.计算AG，AG=Na+—（HCO3-+Cl-）=135-99-12=24mmol/L，AG高于正常，考虑糖尿病酮症酸中毒度所致。5.ΔAG=ΔHCO3-，氯离子正常，故不考虑代谢性碱中毒。有奖练习题：54岁老年女性,因严重腹部感染出现多器官衰竭,ARDS,肾衰竭,长期胃液引流,需应用血管活性药物,FiO2为100%时SPO2为95%,其动脉血气分析结果如下:PH值7.07氧分压88mmHg，二氧化碳分压65mmHg，碳酸氢盐18mmol/L，BE-6.5mmol/L，钠140mmol/L，氯90mmol/L。1.氧合：氧分压/Fi=80/100%=80＜200，提示存在低氧血症。2.PH值7.07，提示酸血症；碳酸氢盐18mmol/L，低于正常，故为原发性代谢性酸中毒；二氧化碳分压65mmHg，提示呼吸性酸中毒。然后计算代偿预计值，将将碳酸氢盐带入公式，PaCO2=HCO3-×1.5+8±2=18×1.5+8±2=33~37，所测PaCO2的数值为65，明显大于预计值，故考虑原发呼吸性酸中毒和原发代谢性酸中毒。计算AG，AG=Na+—（HCO3-+Cl-）=140-90-18=32mmol/L，明显高于正常。提示肯定有酸中毒。碳酸氢盐降低值为24-18=6mmol/L，AG增加值为32-12=20mmol/L，前者低于后者，故提示碳酸氢盐不适当增加，且氯离子低，故还存在低氯性碱中毒。