第九节牙龈癌

牙龈癌牙龈癌在口腔鳞癌构成比中居第二或第三位。下牙龈癌较上牙龈癌多见。男性多于女性。病因及发病机制牙龈癌发病原因和发病机制与舌癌一样，可能与口腔卫生不良，不良牙体或义齿修复有一定关系；临床上有时亦见伴癌前病损存在。饮食习惯亦与牙龈癌发生有一定关系。病理牙龈癌多为高分化的鳞状细胞癌，生长缓慢，以溃疡型为最多见。好发于后牙区，前牙区的发生者较少见。牙龈癌可发生唇颊侧牙龈黏膜，亦可发生于舌、腭侧牙龈黏膜。扩散转移牙龈癌早期仅向牙槽突浸润，随后可倾及颌骨。上牙龈癌可倾入上颌窦及腭部，下牙龈癌可倾及口底及颊部。下牙龈癌比上牙龈癌淋巴转移早，同时也较多见。下牙龈癌多转移至患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移至患侧下颌下及颈深淋巴结。远处转移少见。临床表现牙龈癌多为分化度较高的鳞状细胞癌，生长较慢，以溃疡型为最多见。早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌可侵及口底及颊部，如向后发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。护理评估（一）健康史护士应询问病人发病时间，发病前的健康状况，口腔卫生习惯，有无不良牙体或义齿修复；有无癌前病损存在；饮食习惯，有无烟酒嗜好，是否长期喜食辣刺激性食物；了解病人就诊和治疗情况；并询问病人的出生地和生活环境，婚姻和生育情况等问题；了解家族中有无类似疾病发生的病史等。（二）身体状况1.症状（1）牙龈癌生长缓慢，早期无明显症状，以溃疡型多见。（2）病人早期多以牙龈疼痛、出牙松动等症状就诊。（3）上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌如发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。2.体征下牙龈癌可转移至患侧下颌下及颏下淋巴结再转移至颈深上淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结。（三）辅助检查1.x先检查主要用以了解牙龈癌破坏牙槽突和颌骨情况及其侵犯范围，并常规行胸部摄片检查肺部有无转移。2.CT和MRI主要用于判断牙龈癌病损的部位、范围、破坏性质，病变累及范围、大小及性质。3.放射性核素检查常在x线检查无表现之前就可以出现阳性表现，协助牙龈癌临床早期诊断有无骨质破坏或远处转移。4.活组织检查牙龈癌病人一般可通过此检查明确诊断,以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度等.5.肿瘤标志物检查可以协助对肿瘤的诊断,也可用于对病人治疗效果及其预后进行有效的监护.(四)心理-社会状况牙龈癌病人心理表现与舌癌相似.由于手术将对病人面容及生理功能造成破坏,常会给病人带来极大的痛苦.如上颌骨切除可使病人面部塌陷,双侧不对称;下颌骨切除后时颌骨偏斜或畸形,病人的语言功能、咀嚼功能和吞咽功能均会骤然降低或基本丧失，这将极大地影响到病人的生活质量及在家庭和社会中的地位和交往，对病人产生严重的心理和精神创伤，病人常常悲观厌世，甚至自杀。治疗要点1.手术治疗牙龈癌以外科手术为主。早期下牙龈癌仅波及牙槽突时，应将原发灶及下颌骨作方块切除，以保持颌骨的连续性及功能。如癌瘤范围较广侵入颌骨时，则应将原发灶及下颌部分或一侧切除；切除后用钛板或客氏钢针固定切除颌骨的两端或用斜面导板固定，以免下颌骨偏位而发生咬合紊乱，将来再植骨。有条件时，也可行一期植骨整复术。由于下颌牙龈癌淋巴结转移率较高，一般应同期进行选择性颈淋巴结清扫术。上牙龈癌应作上颌骨次全切除。如已波及上颌窦内，可考虑将一侧上颌骨全切除，切除后的缺损可用赝复体整复。上牙龈癌一般不同期行选择性颈淋巴结清扫术，应加强术后随访观察，待有临床转移征象时，再行颈淋巴结清扫术；如已有淋巴结转移，也可以行同期原发灶及转移淋巴结根治性切除术。2.放射治疗大多数牙龈癌为高分化磷化上皮细胞，对放射性治疗不敏感，如采用大剂量放射治疗，容易发生放射性骨坏死，一般仅适用于未分化的牙龈癌。护理诊断1.焦虑与被诊断为癌症和缺乏治疗和预后的知识有关2.有窒息的危险与手术后全麻未醒，分泌物误吸；舌后坠有关。3.潜在并发症：伤口出血。4.自我形象紊乱与颌骨切除后导致面部组织缺损有关。5.营养失调：低于机体需要量与手术创伤致张口受限、咀嚼困难有关。护理目标对牙龈癌病人的护理目标为，病人能够：1.认识焦虑的原因并能采取有效的方法应对；2.手术前后呼吸道保持通畅，无窒息发生；3.切口愈合好，无出血和感染发生；4.正视颌面部结构和功能的改变，并表现出适应的行为；5.进食基本能满足身体需要。护理措施1.术前护理（1）心理护理：根据病人的心理反应提供心理调节方案，并取得家属支持，唤起病人的社会认同感。介绍同种病例术后恢复期的病人与其交流，使其减轻恐惧感，以最佳的心理状态接受治疗。对于情绪持续低落者，需要心理医师的帮助，恢复他们的心理健康。（2）饮食护理：鼓励病人进平衡膳食。对不能进食者从静脉给予必要的营养补充如氨基酸、蛋白质等，以保证机体需要量。（3）口腔护理：术前根据病人的口腔情况作牙周清洁，及时治疗口腔及鼻腔炎症。给予含漱剂漱口，防止术后伤口感染。（4）术前常规准备：按外科手术常规备血、皮试、教会病人有效的咳痰方法、戒烟、学会床上大小便等准备。（5）特殊护理1）语言沟通障碍的护理：教会病人简单的手语；通过文字表达感受和需求；对于不能读写的病人采用图片进行交流。术后由于舌切除或气管切开，部分病人可能出现言语不清，在术前可以教会病人一些固定的手势表达基本的生理需要，或用书面的形式进行交流，也可制作图片让病人选择想表达的含义。2）修复体准备：作一侧下颌骨切除者，术前应为病人做好健侧的斜面导板，并试戴合适便于术后立即佩戴，防止下颌偏位，影响病人呼吸。术后护理1.止牵拉胸大肌血管蒂。术后24小时后可予半2.α糜蛋白酶+庆大霉素+氟美松液滴套管q2h。指导病人有效咳痰。按气管切开护理常规进行护理3.伤口护理：观察口内伤口及颈部有无出血或渗血；观察伤口肿胀情况及敷料包扎松紧度，若包扎过紧，影响呼吸时需立即报告医生处理；并做好记录4.做好负压引流的护理1)行舌颌颈联合根治术者安有负压引流管，应保持引流管通畅，并密切观察引流液的量、颜色及性状。2）一般术后12小时内引流量不超过250ml，若量超过250ml或短时间内引流物过快、过多，呈鲜红色，应考虑出血可能；若无引流物流出或流出甚少而面颈部肿胀明显，可能为引流管堵塞、折叠或放置于伤口部分的引流管位置不佳，应汇报医生，立即进行处理。3）引流液颜色正常情况下应从深红转为淡红色并逐渐变淡。若引流液位乳白色，应考虑为乳糜漏（为术中损伤胸导管所致），应汇报医师拔除负压引流管，局部进行加压包扎，并遵医嘱给以禁食或低脂饮食。严重者还要重新打开术区，缝合胸导管。4）一般在术后第三天，24小时引流量少于30ml时，医师即可拔除负压引流管，并行伤口加压包，护士应继续观察伤口肿胀情况。5.复者，皮瓣监测是护理的重点护士应密切观察皮瓣的颜色、温度、皮纹和质地等。1）体位：术后病人平卧，头部保持正中位，制动3~7天2）室温：保持在25~28℃，防止过冷刺激引起血管痉挛。3）皮瓣颜色：一般术后1~2天内皮瓣颜色苍白，以后逐渐恢复正常。如发现皮瓣颜色发紫、变暗，为静脉回流障碍所致；如皮瓣表面起水泡或为灰白色，为动脉血流受限。4）温度：皮瓣移植温度一般低于正常组织3~6℃。温度过低，颜色出现变化则应汇报医师探查处理。5）皮纹：皮瓣表面正常的皮纹褶皱。如发生血管危象则皮纹消失，皮纹肿胀。6）质地：皮瓣移植后仅有轻度的肿胀，如皮瓣明显肿胀，质地变硬，可能出现血管危象，应予以处理。7）皮瓣毛细血管充盈反应：可用棉花签轻压皮瓣，压后皮瓣在5秒钟内颜色恢复至正常者为良好6.做好口腔护理。予2%双氧水+生理盐水或2次7.饮食护理：术后24量不少于10467~12560J(2500~3000卡)。时间7~10质8.蛋白以增强抵抗力。9.功能锻炼动每日4~55~10从单言到复杂语言。1)肢体锻炼：根治性颈淋巴结清扫术切除了包括副神经等在内的重要组织，会导致病人术后斜方肌瘫痪、萎缩，出现垂肩、耸肩无力、肩周疼痛、上臂活动受限等功能障碍症状，严重影响患者的生存质量。肢体功能锻炼可以减少不适，增强上臂和肩的功能。术后第二、三天护士即可为病人做被动运动。祛除引流管和敷料后，可嘱病人进行被动运动和肌肉的逐渐锻炼。2）吞咽功能的锻炼：指导病人在吞咽后、吸气前，以咳嗽祛除集聚在声带上的食物，防止误吸。3）语言功能的锻炼：舌癌术后的病人，语言训练是重点，最好在语言训练师指导下完成。10.上颌骨切除口内植皮者，应注意观察包扎的碘仿纱布有无脱落；一般于术后一周拆除上唇、皮肤的缝线，10~12天拆除口内植皮处的缝线。下颌骨切除后有颌间结扎者维持4~6周后换用斜面导板，并维持半年以上。上颌骨切除者，待创口初步愈合应及早进行张口训练，及时进行义颌修复。11.眶内容物摘除或作单眼包扎的病人，应了解其精神状态及年龄，以决定其安全需要；将病人经常使用的物品放在病人伸手能拿到的地方；保持周围无障碍物；加强生活护理，随时关心病人的需要。12.作下颌骨同期植骨的病人按以下护理进行：1）术后采用鼻饲流质方式进食，待伤口完全愈合后改为口腔进食，以防感染伤口。2）部分病人需作颌间结扎固定，应注意结扎丝有无松动，并观察病人呼吸是否通畅等情况。3）采用肋骨、肋软骨移植者，应观察有无皮下气肿及胸闷、气急等气胸的征象；取骨处用腹带加压包扎；病人咳嗽时用手护住伤口，以防伤口裂口。4）采用髂骨移植的病人，供骨区用砂袋压迫3~4天，防止出血；可采用负压引流的方式，保持供骨区分泌物引流通畅，防止感染发生；病人需卧位休息7~10天；鼓励病人咳嗽，防止肺部并发症的发生。5）采用腓骨游离组织瓣移植病人的护理：全麻清醒后取半卧位，下肢抬高，膝屈位，足居中立位。密切观察供骨肢体远端足背皮肤的湿度、温度、足背动脉搏动、足趾血循环状况、小腿的移动功能、脚趾运动功能及小腿、足背的感觉功能。协助病人进行功能锻炼：卧床期间，鼓励病人适当活动脚趾及伸展下肢；一周后练习拄杖持轻物，10~12天后练习行走；当病人进行功能锻炼时，护理人员或家属应在旁协助并给予鼓励，以增加病人的信心。3.健康指导（1）引导病人正确对待面部外观的改变，鼓励病人保持积极向上的心理状态。（2）介绍有关术后恢复的知识，及早进行义颌修复，以恢复正常的语言及进食功能；下颌骨植骨后，若恢复正常，6个月后可作牙列修复；供骨区恢复顺利并配合理疗，年轻人在术后2周、老年人在术后3周可负重，但要循序渐进；坚持膝、踝关节的功能锻炼。护理评价通过治疗和护理计划的实施，评价病人能否达到：1.认识引起焦虑的原因，进行自我控制；2.呼吸道通畅；3.伤口愈合良好。无出血和感染发生；4.正视颌面部和功能的改变，并表现出积极的适应行为；5.进食满足机体需要，无营养不良发生。