2017原发性骨质疏松症诊疗指南解读

2017原发性骨质疏松症诊疗指南解读一、概述(一)定义和分类骨质疏松症(osteoporosis,OP)是最常见的骨骼疾病,是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)将其定义为以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨质疏松性骨折的主要危险因素，但还存在其他危险因素。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(包括青少年型)。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5-10年内；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。2一、概述(二)流行病学骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病。目前我国60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5%)，65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1%)，是世界上老年人口绝对数最大的国家。随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万，骨量减少者已超过2亿人。尽管缺乏新近的流行病学数据，但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字。骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折,是骨质疏松症的严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体骨折。国内基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，近年来我国髋部骨折的发生率呈显著上升趋势。研究表明：1990-1992年间，50岁以上髋部骨折发生率男性为83/10万，女性为80/10万；2002-2006年间，此发生率增长为男性129/10万和女性229/10万，分别增加了1.61倍和2.76倍。预计在未来几十年中国人髋部骨折发生率仍将处于增长期。据估计，2015年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)约为269万例次，2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌。3一、概述(二)流行病学骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后1年之内，20%患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降。而且，骨质疏松症及骨折的医疗和护理，需要投入大量的人力、物力和财力，造成沉重的家庭和社会负担。据2015年预测，我国2015、2035和2050年用于主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)的医疗费用将分别高达720亿元、1320亿元和1630亿元。然而，必须强调骨质疏松症可防、可治。需加强对危险人群的早期筛查与识别，即使已经发生过脆性骨折的患者，经过适当的治疗，可有效降低再次骨折的风险。目前我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间还存在显著差异，整体诊治率均较低。即使患者发生了脆性骨折(椎体骨折和髋部骨折)，骨质疏松症的诊断率仅为2/3左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4。鉴于我国目前骨质疏松症诊治率过低的严峻现实，本指南建议在医疗卫生工作中重视骨质疏松症及其骨折的防治，注意识别高危人群，给予及时诊断和合理治疗。4原发性骨质疏松症的发病机制5三、骨质疏松症危险因素及风险评估(一)骨质疏松症危险因素骨质疏松症是一种受多重危险因素影响的复杂疾病，危险因素包括遗传因素和环境因素等多方面。骨折是骨质疏松症的严重后果，也有多种骨骼外的危险因素与骨折相关。因此，临床上需注意识别骨质疏松症及其并发症骨折的危险因素，筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生。骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素，后者包括不健康生活方式、疾病、药物等。1.不可控因素主要有种族(患骨质疏松症的风险：白种人高于黄种人，而黄种人高于黑种人)、老龄化、女性绝经、脆性骨折家族史。2.可控因素不健康生活方式：包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素D缺乏、高钠饮食、体质量过低等。影响骨代谢的疾病：包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等。影响骨代谢的药物：包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等。不健康生活方式体力活动少过量饮酒吸烟饮过多含咖啡因的饮料营养失衡蛋白质摄入不足钙和/或维生素D缺乏高钠饮食低体质量内分泌系统疾病甲状旁腺功能亢进症垂体前叶功能减退症早绝经(绝经年龄＜40岁)库欣综合征性腺功能减退症糖尿病(1型及2型)甲状腺功能亢进症神经性厌食雄激素抵抗综合征高钙尿症胃肠道疾病炎性肠病胃肠道旁路或其他手术原发性胆汁性肝硬化胰腺疾病乳糜泻吸收不良血液系统疾病多发性骨髓瘤白血病淋巴瘤单克隆免疫球蛋白病血友病镰状细胞贫血系统性肥大细胞增多症珠蛋白生成障碍性贫血风湿免疫性疾病类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎其他风湿免疫性疾病神经肌肉疾病癫痫卒中肌萎缩帕金森病脊髓损伤多发性硬化其他疾病慢性代谢性酸中毒终末期肾病器官移植后慢性阻塞性肺病充血性心衰结节病特发性脊柱侧凸抑郁肠外营养淀粉样变艾滋病药物糖皮质激素抗癫痫药芳香化酶抑制剂促性腺激素释放激素类似物肿瘤化疗药质子泵抑制剂甲状腺激素噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂抗凝剂(肝素)铝剂(抑酸剂)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂抗病毒药物环孢霉素A他克莫司6三、骨质疏松症危险因素及风险评估(二)骨质疏松症风险评估工具骨质疏松症是受多因素影响的复杂疾病，对个体进行骨质疏松症风险评估，能为疾病早期防治提供有益帮助。临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA)，作为疾病风险的初筛工具。编号问题回答不可控因素1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折？是□否□2父母中一人有驼背？是□否□3实际年龄超过40岁？是□否□4是否成年后因为轻摔后发生骨折？是□否□5是否经常摔倒(去年超过一次)，或因为身体较虚弱而担心摔倒？是□否□640岁后的身高是否减少超过3cm以上？是□否□7是否体质量过轻？(BMI值少于19kg/m2)是□否□8是否曾服用类固醇激素(例如可的松，泼尼松)连续超过3个月？(可的松通常用于治疗哮喘、类风湿关节炎和某些炎性疾病)是□否□9是否患有类风湿关节炎？是□否□10是否被诊断出有甲状腺功能亢进或是甲状旁腺功能亢进、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？是□否□11女士回答：是否在45岁或以前就停经？是□否□12女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月?是□否□13女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？是□否□14男性回答：是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？是□否□生活方式15是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两)？是□否□(可控因素)16目前习惯吸烟，或曾经吸烟？是□否□17每天运动量少于30min？(包括做家务、走路和跑步等)是□否□18是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？是□否□19每天从事户外活动时间是否少于10min，又没有服用维生素D？是□否□结果判断上述问题，只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并建议进行骨密度检查或FRAX®风险评估BMI:体质量指数；FRAX：骨折风险评估工具1.IOF骨质疏松风险一分钟测试题7三、骨质疏松症危险因素及风险评估(二)骨质疏松症风险评估工具2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素，并进行骨密度测定，从中筛选出11项与骨密度显著相关的危险因素，再经多变量回归模型分析，得出能较好体现敏感度和特异度的两项简易筛查指标，即年龄和体质量。计算方法是：OSTA指数=[体质量(kg)-年龄(岁)]×0.2，结果评定见表。也可以通过简图根据年龄和体质量进行快速查对评估。风险级别OSTA指数低＞-1中-1~-4高＜-4OSTA：亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA主要是根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险，但需要指出，OSTA所选用的指标过少，其特异性不高，需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女。8三、骨质疏松症危险因素及风险评估(二)骨质疏松症风险评估工具3.骨质疏松性骨折的风险预测世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)推荐的骨折风险预测工具(fractureriskas-sessmenttool,FRAX®)，根据患者的临床危险因素及股骨颈骨密度建立模型，用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肩部)的概率。针对中国人群的FRAX®可通过登陆以下网址获得：=2。FRAX®工具的计算参数主要包括部分临床危险因素和股骨颈骨密度。FRAX®工具应用中存在的问题与局限:危险因素解释年龄模型计算的年龄是40~90岁，低于或超过此年龄段，按照40或90岁计算性别选择男性或女性体质量填写单位是kg身高填写单位是cm既往骨折史指成年期自然发生或轻微外力下发生的骨折，选择是与否父母髋部骨折史选择是与否吸烟根据患者现在是否吸烟，选择是与否糖皮质激素如果患者正在接受糖皮质激素治疗或接受过相当于泼尼松＞5mg/d超过3个月，选择是类风湿关节炎选择是与否继发性骨质疏松如果患者具有与骨质疏松症密切关联的疾病，选择是这些疾病包括1型糖尿病、成骨不全症的成人患者、长期未治疗的甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症或早绝经(＜45岁)、慢性营养不良或吸收不良、慢性肝病过量饮酒乙醇摄入量大于等于3单位/d为过量饮酒一个单位的相当于8~10g乙醇，相当于285ml啤酒，120ml葡萄酒，30ml烈性酒骨密度先选择测量骨密度的仪器，然后填写股骨颈骨密度的实际测量值(g/cm2)，如果患者没有测量骨密度，可以不填此项，系统将根据临床危险因素进行计算结果判断FRAX®预测的髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%时，为骨质疏松性骨折高危患者，建议给予治疗;FRAX®预测的任何主要骨质疏松性骨折概率为10%~20%时，为骨质疏松性骨折中风险；FRAX®预测的任何主要骨质疏松性骨折概率＜10%，为骨质疏松性骨折低风险FRAX：骨折风险评估工具9三、骨质疏松症危险因素及风险评估(二)骨质疏松症风险评估工具4.跌倒及其危险因素跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等，应重视对下列跌倒相关危险因素的评估及干预。环境因素：包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。自身因素：包括年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史、维生素D不足、营养不良、心脏疾病、体位性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物(如安眠药、