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全膝关节置换术后疼痛的原因分析西安交通大学第二附属医院骨科王坤正疼痛与全膝关节置换全膝关节置换（TKA）是治疗晚期膝关节病变的有效方法。术前疼痛是患者选择TKA治疗的主要原因。TKA术后疼痛是一种严重并发症，经久不愈的疼痛常预示手术失败。TKA术后疼痛原因TKA术后疼痛的原因大体分为：关节外因素关节内因素关节外因素关节外因素主要是神经系统疾患：腰椎管狭窄腰神经根病变神经瘤反射性交感神经营养不良(RSD)等。术前可予排除关节外因素其他关节外因素血管性疾病（血管功能不良、动脉瘤、血栓形成）炎症性疾病（鹅足腱滑囊炎、股四头肌肌腱炎、髌韧带肌腱炎）假体周围骨折髋关节病变心理疾病等关节内因素假体感染失稳、力线不良无菌性松动软组织撞击伸膝装置异常感染TKA术后当疼痛不能用其他原因解释时，感染永远放在首位。感染影像学上，尽管核素扫描对诊断有帮助，但感染的确诊主要依赖实验室检查。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR和CRP水平不是感染的确诊依据，但由于它们阴性预测值高，足以用于筛选和排除感染。感染急性感染是术后早期疼痛最常见的原因，红、肿、热、痛，结合实验室检查容易诊断。慢性感染尤其在应用抗生素的情况下，诊断更加困难，往往仅有静息痛或关节不适感。膝关节不稳定轴向不稳定和屈曲不稳定轴向不稳定：大部分缘于术中软组织松解平衡时损伤，偶于术后膝关节外伤。膝关节侧方应力试验可明确韧带损伤情况。屈曲不稳定屈曲不稳定：典型表现有关节疼痛、肿胀、触痛及膝关节不稳定感。发生急性脱位时则出现突然的疼痛，且不能伸直。屈曲不稳定提示术中未能取得良好的屈伸间隙平衡，包括股骨后髁和胫骨平台截骨等。CR型：术中屈曲间隙过紧，术后远期后交叉韧带慢性损伤、撕脱导致屈曲失稳；PS型：屈曲失稳可出现急性脱位，引起突然疼痛和伸直受限。假体对线不良股骨及胫骨假体内旋放置是造成假体对线不良、髌股不稳定的主要原因，可导致术后膝前痛及屈曲不稳定。假体对线不良造成聚乙烯衬垫边缘磨损加剧，导致内外侧间隙不对称，下肢力线不良加剧，引起关节疼痛。膝关节粘连及关节僵硬膝关节粘连及关节僵硬，既可以是疼痛的原因，也可能是疼痛的结果。TKA后早期因疼痛而功能锻炼不足，是造成膝关节粘连的一个重要原因。必须排除手术技术失误造成的关节活动不良，才能通过术后加强功能锻炼，或手法、外科松解的方法进行治疗。关节线异常关节线抬高改变髌股关节的力学特性，引起疼痛和髌骨半脱位。关节线抬高后髌骨相对低位，在伸膝过程中髌骨与髁间窝过早接触而撞击，造成伸膝装置紧张且屈曲受限，这是TKA后早期膝前痛的常见原因。关节线过低为解决屈曲挛缩而增加胫骨截骨是常见错误。关节线过低，造成相对髌骨高位，伸膝时发生髌骨半脱位而引起疼痛和功能障碍。髌骨问题髌骨厚度过大过小、未进行髌骨成形术或去神经化、髌骨骨折等，均是引起膝前痛的原因。过去认为未置换髌骨是引起膝前痛的一个原因，但新近有研究显示是否置换髌骨在术后膝关节功能、是否膝前痛等方面并无差异。假体对线不良在严重内翻或外翻畸形患者，胫骨平台截骨后，由于骨赘未彻底清理，常导致胫骨平台假体安放位置不当.假体失败假体松动骨溶解假体断裂髌骨下外侧痛采用膝关节正中皮肤切口，髌旁内侧入路暴露膝关节的手术，常常会将髌骨外侧支的皮神经切断。术后一般会出现髌外下方皮肤麻木，有时会出现皮肤过敏和疼痛现象，可能是痛性神经瘤。假体大小不适引起的疼痛术中有时可发现进口假体的前后径合适时，假体的左右径却超出了骨床，当超出3mm以上时，术后增生的瘢痕与假体超出的边缘摩擦而产生弹响和酸痛。在髌骨假体选择过小，而且靠内安放，结果外侧骨缘撞击股骨假体，患者出现髌骨外侧方疼痛和压痛。Clunk综合征是指髌上囊区域在股四头肌腱后方纤维结节形成，当膝关节在深屈位时，结节卡在股骨假体的髁间窝处，当膝关节伸直时，结节弹出。髌骨Clunk综合征髌骨Clunk综合征Clunk综合征经常发生在髌骨假体较薄、股骨假体屈曲位安置或者髌骨假体过于靠近髌骨床上端超出髌骨上缘。引起疼痛的其他原因颗粒引起的滑膜炎软组织撞击综合征腘肌腱功能不全异位骨化复发性关节血肿少见并发症：交感神经反射性营养不良交感神经反射性营养不良(RSD)也称为I型局限性复杂疼痛综合征，是TKA较少见的并发症。四大典型表现：疼痛、肿胀、关节僵硬和局部皮肤改变交感神经反射性营养不良疼痛：局部严重的烧灼样或深部疼痛，在关节活动遇冷时加重，疼痛区无明确定位。关节肿胀：是关节周围肿胀而非关节内病变。皮肤改变：包括膝关节、小腿及足部皮肤颜色加深、发绀，也有皮肤萎缩变薄。交感神经反射性营养不良X线有骨量减少的征象，但无特异性。骨扫描对诊断RSD也没有帮助。诊断主要依靠临床表现。腰交感神经阻滞有诊断及治疗意义。精神因素特殊情况，如患者的精神健康状态、职业状况及环境因素均可影响对疼痛的判断。不明原因的TKA后疼痛更易发生在超重者、有糖尿病、劳动力丧失及精神抑郁的人群中。膝关节置换术后疼痛诊断经验术后数月或数年发生疼痛常为假体松动或慢性感染。术后持续性疼痛要考虑急性感染、假体力线不良导致的不稳定以及关节外因素。假体松动多为间断性，负重时加重，静止时减轻；感染则为持续性。TKA术后疼痛分期早期疼痛：TKA术后早期疼痛多由于手术创伤、血肿、组织反应引起，属于围手术期疼痛的处理。中期疼痛：一般术后6周左右，此时已经过瘢痕修复达到稳定期。如果患膝仍然明显肿胀，局部皮温明显升高，轻微活动即有明显的疼痛，特别夜间出现明显的静息痛时，要考虑低毒感染的可能。后期疼痛：术后3-4月开始疼痛，要全面分析疼痛的时间、部位及其与活动的关系。治疗对于关节外因素导致的疼痛可根据病因进行相应治疗，包括保守治疗和手术治疗。早期处理可有助于缓解患者疼痛，避免其发展为慢性疼痛，进而导致患者焦虑、抑郁。延误诊断和治疗RSD会导致患者严重膝关节功能障碍。RSD确诊后即，口服非甾体消炎药或阿片类止痛药休息膝关节2～4周，同时避免膝关节屈曲挛缩。关节内因素治疗保守治疗包括口服非甾体消炎药、阿片类止痛药、强化股四头肌肌力锻炼、膝关节支具保护等。对于原因明确的TKA术后疼痛通常需要手术干预，包括关节镜手术和关节翻修。关节镜对Clunk的诊断和治疗关节翻修拟行TKA翻修之前，进行系统评价，明确TKA术后疼痛的原因。力线不良导致的TKA术后疼痛，排除感染后翻修应宜早进行。单纯髌骨翻修前应全面行假体评估，假体力线和旋转不良等导致TKA术后疼痛的原因除外，进而确定是否需要假体完全翻修。不明原因TKA术后疼痛处理对原因不明的疼痛患者进行翻修效果较差，对于此类患者应严格禁止盲目翻修治疗。临床上可采用理疗、口服消炎止痛药物、渐进的膝关节功能康复锻炼等，一般患者膝关节疼痛均能显著缓解。总结TKA术后疼痛的原因可以与患者相关，与医疗过程相关，但绝大多数是由于手术技术失误造成。TKA术后疼痛通常需要外科处理，翻修手术可能是最终的解决手段。当TKA后膝关节疼痛原因不明时，TKA翻修术的成功率很低，因此，分析TKA后膝关节疼痛的原因十分重要，应引起足够重视。