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2018年城镇居民基本医疗保险政策指南一、什么是城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）是社会保障的重要组成部分，由政府组织引导，采取以居民个人（家庭）缴费为主，政府适当补助的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，重点保障城镇居民住院医疗和门诊大病医疗需求的医疗保险制度。二、居民医保的参保对象和范围具有渭南市临渭区城镇户籍,未纳入城镇职工基本医疗保障的年满18周岁以上的城镇非从业居民；中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（包括长期随父母在本区上学、生活，且父母有一方参加了城镇职工基本医疗保险或城镇职工养老保险的农民工子女）；区内城镇集体企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的人员、下岗失业人员和进城务工的农民工，以及区内高校在校学生，在自愿的基础上，都可以参加城镇居民基本医疗保险。三、居民医保的缴费标准2018年全市城镇居民医保缴费标准：人员类别个人缴费标准一般人员160元低保对象100元重度残疾100元低收入家庭60岁以上老人100元完全丧失劳动能力的重度残疾人0元三无人员0元四、居民医保参保和待遇享受期（一）居民医保参保流程凡属于我市城镇居民基本医疗保险适用范围内的参保对象按照自愿的原则，以家庭为单位到户籍所在社区、乡镇劳动保障所参保，每年10月1日至12月31日为城镇居民基本医疗保险次年缴费期。1、新参保人员凭户口本、身份证、本人证件照电子版（彩色正面免冠图像，白色背景，无边框）到户籍所在社区或参保社区办理参保缴费手续；2、特殊参保人员需凭相关有效证件（低保证、残疾证、“三无”身份证明、低收入证明；）到户籍所在社区办理缴费续费手续；3、其他续费人员提倡凭身份证（或社保卡）、银行卡到社区或市、区行政服务中心通过人社自助缴费终端机办理缴费续费手续，也可按原办法缴费续费。（二）居民医保待遇享受期限在规定时间内参保缴费的城镇居民，从次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；当年缴纳当年医保费用的，从缴费的30天后起（以缴费确认时间为准）至当年12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇。中途断费，续交后设置待遇等待期，缴费中断一年从缴费确认之日起设置待遇等待期180天；缴费中断两年及两年以上从缴费确认之日起设置待遇等待期360天。新生儿从出生之日起90天内参保的，从出生之日起享受医疗保险待遇，出生90天后（一年之内）参保的，从参保之日起享受医疗保险待遇。注意：待遇等待期内发生的一切医疗费用不予报销。五、居民医保的起付标准、报销比例和年度限额居民医保费用因发生医院级别的不同，起付标准和报销比例有所区别，具体见下表：居民医保报销比例类别医疗机构等级18周岁以上18周岁以下起付标准一级100元（市外350元）二级200元（市外500元）三级400元（市外650元）报销比例一级市内统筹基金支付90%，个人负担10%；市外统筹基金支付85%，个人负担15%。二级市内统筹基金支付80%，个人负担20%；市外统筹基金支付75%，个人负担25%三级市内统筹基金支付65%，个人负担35%；市外统筹基金支付60%，个人负担40%年度支付限额70000元100000元计算办法：报销金额=（单次住院费用-自负费用-起付标准）ⅹ报销比例六、居民医保住院管理及报销程序：（一）住院直接结算报销1、市内就医参保患者因病情需要住院，个人持身份证或社保卡到定点医疗机构医保科办理住院审批登记手续，出院时直接在医院结算。因急诊、生育、外伤等原因不能直接结算的人员由患者全额垫付费用，出院后带相关资料报参保社区。2、转外就医参保患者因病情需要需转辖区外定点医院就诊的，应由患者就诊的定点医疗机构（二级及以上医院）填写《渭南市临渭区基本医疗保险转辖区外医院审批表》（就医医院领取），到区社保中心审批备案后（因病情紧急，患者可先行转院，在转院后三个工作日内补办转院审批手续），方可转入辖区外定点医疗机构，出院享受直通车报销直接与医院结算。3、常住异地就医常住异地的参保居民可填写《异地就医人员定点医院选择备案表》（参保社区领取）报区社保中心备案后在常住地医院直接结算报销，医院不能直接结算的可先行垫付，出院后将报销资料和《异地就医人员定点医院选择备案表》报参保社区，由社区收集造册后报区社保中心审核报销。注：异地就医医院登录网站查询（二）手工结算报销1、生育、新生儿等不能在医院直接结算报销，参保患者需将报销资料报参保社区，由社区收集造册后报区社保中心审核报销。报销应提供以下资料：（1）住院发票（原件）；（2）诊断证明；（3）费用总清单；（4）住院病历复印件（包括病案首页、续页，出入院记录、长期、临时医嘱，相关检查报告单）；急诊需提供急诊病历、急诊抢救记录；（5）患者本人的身份证（或户口本）及长安银行卡（或存折）复印件。注意：除以上资料外女性生育报销还需提供夫妻双方《结婚证》复印件、新生儿《出生医学证明》复印件、计划内生育证明；新生儿报销还需提供《出生医学证明》复印件。2、院前、住院期间检查费报销经门诊检查需住院治疗的，其住院前7日内与治疗该疾病有关的门诊检查费予以报销，参保患者将报销资料交参保社区，由社区统一报送社保中心审核报销。报销应提供以下资料：（1）门诊检查发票；（2）住院病案首页复印件；（3）住院医保结算单；（4）检查报告单；（5）患者本人身份证和长安银行卡（或存折）复印件。注意：如在住院期间到外院检查的，报销还需提供由所住医院开具的特检审批单。3、门诊紧急抢救病种报销门诊紧急抢救病种包括：各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。参保患者将报销资料交参保社区，由社区统一报送区社保中心审核报销。参保患者报销需提供以下资料：（1）由医院医保办盖章的医保复式处方、门诊病历（急诊抢救记录）、辅助检查单、诊断证明；（2）各级医院门诊统一收据（发票）；（3）费用明细汇总清单（电脑打印单）；（4）患者本人的身份证及长安银行卡（或存折）复印件。4、外伤的登记备案及报销外伤登记备案：参保患者因故发生外伤住院，家属或被委托人须在入院后3个工作日内携带诊断证明、《参保患者受伤情况详实登记表》到区社保中心内控科进行登记备案。因病情受限不能前往者，可致电备案登记（区社保中心内控科电话：8100620）。报销所需资料：（1）住院发票（原件）；（2）诊断证明；（3）费用总清单；（4）住院病历复印件（包括病案首页、续页，出入院记录、长期、临时医嘱，相关检查报告单）；急诊需提供急诊病历、急诊抢救记录；（5）《渭南市临渭区城镇基本医疗保险外伤住院情况登记表》、《渭南市临渭区城镇基本医疗保险外伤住院调查笔录》（6）患者本人身份证和长安银行卡（或存折）复印件。七、居民医保慢性病申请及报销门诊慢性病是指：诊断明确、病情重、费用高、需长期门诊治疗以缓解和控制病情的一类疾病。（一）居民医保慢性病申请目前，纳入我市城镇居民医保门诊慢性病报销范围的病种有17种，凡患有一种或多种门诊慢性病的参保居民，可将本人近两年内的病情资料（住院病历复印件、诊断证明及相关检查、化验单）报区社保中心进行门诊慢性病申请，符合条件的领取并填写《渭南市城镇居民门诊大病医疗待遇审批表》，经区社保中心鉴定、审批，参保居民从审核批准后的次月起享受医疗待遇，有效期两年。注意：《渭南市城镇居民门诊大病医疗待遇审批表》必需由二级及以上医院填写。（二）居民医保慢性病报销参保居民申请门诊慢性病报销时，需提供下列资料：1、《渭南市城镇居民门诊大病医疗待遇审批表》复印件；2、药店购药发票或医院发票（原件）；3、处方、购药清单、检查或检验报告单；4、身份证和本人长安银行卡（或存折）复印件。注意：门诊慢性病患者在购药或治疗时应按照《渭南市城镇居民门诊大病医疗待遇审批表》中医生填写的治疗方案进行，超出范围和与申请病种不符的相关治疗、检查及药品不予报销。具体病种范围、报销标准及年度支付限额见下表：病种名称起付金标准报销比例年度支付限额器官移植术后服用抗排斥药0元/年55%成人7万、未成年10万慢性肾功能衰竭腹膜（血液）透析0元/年55%成人7万、未成年10万恶性肿瘤门诊放化疗500元/年55%8000元/年白血病500元/年55%8000元/年慢性丙型肝炎500元/年55%8000元/年血友病500元/年55%8000元/年肝硬化（失代偿期）500元/年50%8000元/年系统性红斑狼疮500元/年50%5000元/年原发性高血压500元/年50%1000元/年多耐药肺结核500元/年50%1000元/年精神分裂症500元/年50%1000元/年冠状动脉硬化性心脏病500元/年50%1000元/年慢性再生障碍性贫血500元/年50%1000元/年脑梗塞后遗症500元/年50%1000元/年脑出血后遗症500元/年50%1000元/年慢性活动性肝炎500元/年50%1000元/年糖尿病500元/年50%1000元/年八、居民医保大病保险及补偿标准居民大病保险是指居民医保参保人员住院费用按现行居民基本医疗保险政策规定报销后，对个人年度单次或累计负担的合规医疗费用达到大病保险起付线以上的部分，按照“分段计算、累加支付”的办法给予补偿，分段补偿比例为（不低于50%）。（市域内就医：城镇居民大病保险起付线为12000元；市域外就医：城镇居民大病保险起付线为24000元）具体标准由指定承办大病保险的保险公司分段按比例进行补偿，见下表：就诊区域大病保险合规医疗费用（元）补偿比例渭南市域内12000（不含）——50000（含）50%50000（不含）——100000（含）60%100000（不含）以上70%渭南市域外24000（不含）——50000（含）50%50000（不含）——100000（含）55%100000（不含）以上60%注：一个自然年度内，大病保险补偿封顶线为30万元，一个自然年度内，既在市域内又在市域外医疗机构住院的参保患者，累计补偿按照市域外医疗机构起付标准和补偿比例计算。一个自然年度内患者多次住院的，累计补偿时，按最高起付标准扣减一次。九、哪些费用居民医保不能报销居民医保基金不予支付下列费用：1、未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用：2、自杀、自残的（精神病除外）；3、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所发生的医疗费用；4、因交通事故、意外伤害（有明确第三责任人的）、医疗事故等所发生的医疗费用；5、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；6、各种减肥、增胖、增高、增智项目费用；7、各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用；8、生殖与辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费；9、各种预防、保健性治疗项目费用（如：各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）；10、各种医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预防等）；11、属于工伤保险支付范围的；12、出国或赴港、澳、台期间所发生的医疗费用；13、使用超出《陕西省城镇基本医疗保险药品目录（2017）》、《陕西省城镇基本医疗保险诊疗项目目录》、《陕西省城镇基本医疗保险服务设施标准目录》范围的费用；14、国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。家家参加居民医保人人享受幸福健康