公路水路行业安全生产典型事故警示录

公路水路行业安全生产典型事故警示录事故经过：2017年8月10日23点34分，一辆牌号为豫C88858号的客车自成都驶往洛阳，途经京昆高速公路安康段秦岭一号隧道南口(1164㎞+930m)时，撞向隧道口发生交通事故。事故现场抢救出人员49人，其中36人死亡，13人受伤，伤者已送往当地医院救治。事故调查：调查认定，事故的直接原因是事故车辆驾驶人王百明行经事故地点时超速行驶、疲劳驾驶，致使车辆向道路右侧偏离，正面冲撞秦岭1号隧道洞口端墙。具体如下：一是驾驶人疲劳驾驶。经查，自8月9曰12时至事故发生时，王百明没有落地休息，事发前已在夜间连续驾车达2小时29分。且7月3日至8月9日的38天时间里，王陕西安康京昆高速“8.10”特别重大道路交通事故百明只休息了一个趟次（2天），其余时间均在执行川AE0611号卧铺客车成都往返洛阳的长途班线运输任务，长期跟车出行导致休息不充分。此外，发生碰撞前驾驶人未采取转向、制动等任何安全措施，显示王百明处于严重疲劳状态。二是事故车辆超速行驶。经鉴定，事故发生前车速约为80公里/小时至86公里/小时，高于事发路段限速（大车为60公里/小时），超过限定车速33%至43%。事故的间接原因是事故现场路面视认效果不良，车辆座椅受冲击脱落，有关企业安全生产主体责任不落实，地方交通运输、公安交管等部门安全监管不到位，洛阳市人民政府落实道路运输安全领导责任不到位等。具体如下：一是事故现场路面视认效果不良。经查，事发当晚事发地点所在桥梁右侧的5个单臂路灯均未开启，加速车道与货车道之间分界线局部磨损（约40米），实际宽度不满足要求。在夜间车辆高速运行的情况下，驾驶人对现场路面的视认情况受到一定影响。陕西安康京昆高速“8.10”特别重大道路交通事故二是车辆座椅受冲击脱落。经对同型号车辆座椅强度进行静态加载试验表明，当拉力超过7000牛顿时（等效车速约为50公里/小时），座椅即会整体脱落。此次事故中大客车冲撞时速超过80公里/小时，导致车内座椅除最后一排外全部脱落并叠加在一起，乘客基本被挤压在座椅中间。三是有关企业安全生产主体责任不落实。洛阳交运集团和四川汽运成都公司道路客运源头安全生产管理缺失，没有严格执行顶班车管理、驾驶人休息、车辆动态监控等制度，违法违规问题突出；洛阳锦远汽车站和成都城北客运中心在车辆例检、报班发车、出站检查等环节把关不严，导致事故车辆违规发车运营。陕西高速集团未认真组织开展事发路段的道路养护和安全隐患排查整治工作。四是地方交通运输、公安交管等部门安全监管不到位。洛阳市、成都市交通运输部门未严格加强道路客运企业及客运站的安全监督检查，对相关企业存在的安全隐患陕西安康京昆高速“8.10”特别重大道路交通事故问题督促整改不力；洛阳市公安交管部门对运输企业动态监控系统记录的交通违法信息未及时全面查处；事故车辆沿途相关交通运输部门对站外上客等违法行为查处不力，公安交管部门对超速违法行为查处不力；陕西省公路部门对事发路段安全隐患排查整改不到位的问题审核把关不严。五是洛阳市人民政府落实道路运输安全领导责任不到位，没有有效督促指导洛阳市交通运输部门依法履行道路运输安全监管职责。陕西安康京昆高速“8.10”特别重大道路交通事故海南八所港“10·20”“丰盛油8”轮爆炸事故事故经过：10·20海南船舶爆炸事故是指2016年10月20号中午，海南东方市八所港一艘运载石脑油的货船在装载过程中，发动机舱突发爆炸，船上人员自行逃离，另有多人被救出。事故成功将16名船员救离船舶后，其中导致1人死亡，1人失踪。事故存在的主要问题：（一）事故船舶1、船员未遵章作业;2、船舶机械设备严重缺乏维护保养。（二）事故企业1、违规安排不具备资质的人员履行机务主管职责；2、未及时处理重要设备隐患；海南八所港“10·20”“丰盛油8”轮爆炸事故（一）事故船舶1、船员未遵章作业;2、船舶机械设备严重缺乏维护保养。（二）事故企业1、违规安排不具备资质的人员履行机务主管职责；2、未及时处理重要设备隐患；3、未对船舶安全设备进行有效维护保养；4、未能保障员工工资及安全管理资金投入；5、未按规定开展船员聘用工作；海南八所港“10·20”“丰盛油8”轮爆炸事故（三）相关企业1、八所港务有限责任公司八所港务有限责任公司（以下简称八所港务公司）为本次事故所在码头的业主单位，对码头危险货物装卸生产安全负有主体责任。该公司存在的问题有：（1）对码头装卸作业船岸安全检查管理不到位；（2）未严格按照相关应急预案采取事故应急行动；2、中海油东方石化有限责任公司中海油东方石化有限责任公司为本次事故石脑油供货方，其生产的石脑油经由管道输送至码头装船，该公司存在未严格对船舶实施准入管理的问题，具体为：未有效落实《东方市八所港“9.15”丙烯泄漏事故调查报告》中提出的防范和整改措施21，未严格按照《中海油东方石化有限责任公司船舶准入管理细则》（2014-1版）第6.6条规定22，核实丰海海运公司所经营的其它船舶在2013年以来曾发生货舱闪爆、机舱火灾、碰撞等事故，从严审核丰海海运公司所属船舶准入资格。事故经过：2016年4月13日5时38分许，位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，造成18人死亡、33人受伤，直接经济损失1861万元。事故原因：（一）直接原因1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭；2.起重机夹轨器处于非工作状态；3.起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆；4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。广东东莞“4·13”起重机倾覆重大事故（二）间接原因。1.新侨公司特种设备使用管理不到位。新侨公司作为事故起重机实际使用单位，特种设备安全使用管理严重不到位。未建立且未落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度。日常检查不到位、隐患排查治理不到位，未发现特种设备作业人员长期存在的违章作业行为。特种设备现场管理混乱，未安排专门人员进行现场安全管理，现场指挥人员配备严重不足；未对特种设备作业人员的资格真伪进行严格核实,导致特种设备作业人员不具备操作资格上岗作业的问题严重；未按照规定组织从业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，特种设备作业人员习惯性违章操作。对灾害性天气防范工作认识不足，未采取有效防控措施,未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未发现事故起重机夹轨器处于非工作状态，未能及时采取措施消除隐患，对事故发生负有责任。广东东莞“4·13”起重机倾覆重大事故2.东江口预制构件厂安全生产主体责任不落实。东江口预制构件厂违法组织建设集装箱组合房，选址未进行安全评估，未保持安全距离，未进行有效隔离或采取其它有效防范措施，存在安全隐患。而且该厂作为事故起重机登记使用单位，特种设备安全使用管理缺失，安全生产管理责任不落实。特种设备安全管理和吊装作业相关制度和操作规程不落实，使用、管理混乱失范。作为项目发包方，以包代管，对承包单位监督检查不到位，隐患排查治理不到位，未发现长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题，发现吊装作业无专门人员现场指挥等现场管理问题未督促整改，未对事故起重机进行技术交底，未按照规定组织特种设备作业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，导致有关作业人员长期习惯性违章操作。对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未发现事故起重机夹轨器未处于工作状态，未能及时采取措施消除隐患，对事故发生负有责任。广东东莞“4·13”起重机倾覆重大事故3.四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理，安全生产责任制落实不到位，组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位，未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失、发包项目安全生产“以包代管”等未落实安全生产法律法规问题，对下属单位特种设备作业人员证件审查不严，导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题严重；未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训；对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。4.中交四航局安全生产责任制落实不到位，对下属单位落实安全生产法律法规工作督促指导不力，安全生产大检查不到位、不细致，气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。5.东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设备安全监管不力，对其长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题失察；对事故发生单位的特种设备违法行为查处不力；对该市特种设备兼职安全监察员队伍指导不到位广东东莞“4·13”起重机倾覆重大事故6.东莞市麻涌镇经济科技信息局（质量技术监督工作站）自2015年以来从未对事故发生单位进行检查，未能发现事故发生单位存在的未建立健全特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。对大盛村特种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察；未及时采取有效措施，提高巡查人员业务能力；未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。7.东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查，对辖区企业内部监督检查履职不到位，未将事故发生单位纳入日常监督检查范围，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，存在监管真空地带，在履行职责方面存在缺失。广东东莞“4·13”起重机倾覆重大事故印