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《金匮要略》与心血管疾病罗增刚2016年12月20日目录《金匮要略》总论胸痹心痛短气病篇胸痹病的辨证治疗冠心病的治疗经验现代药理研究进展《金匮要略》历史沿革东汉末年，张仲景著《伤寒杂病论》十六卷；《伤寒杂病论》后散佚，西晋王叔和整理《伤寒论》十卷，杂病部分未见；北宋初期，王洙发现《金匮玉函要略方》，经北宋林亿等校订整理，其内容基本定型，少有变更，故称为定本，初定《金匮方论》，即现行《金匮要略》母本。《金匮要略》主要内容二十五篇，主要论述内、妇等科疾病的诊治，包括五十余种疾病，载方205首。以五行为纲，以脏腑辨证为依据，理、法、方、药全备，历代医家推崇其为方书之组，医经之方，治疗杂病之典范。“其方约而多验，其文简而难懂。”——清·尤在泾《金匮要略》治疗原则•未病先防：内养正气，外慎风邪，以预防疾病；•既病防变：见肝之病，知肝传脾，当先实脾治未病思想•同病异治：病同证不同•异病同治：证同病不同辨证与辨病相结合•虚实异治，扶正为本；•表里分缓急，新久有先后，祛邪当随其所得以攻之。治病求本，伏其所主，先其所因《金匮要略》治疗原则判断预后由脏入腑，从内向外，预后好由腑入脏，从外向内，预后差如心脏病疼痛放射至后背及肩胛外侧，从阴引阳，相对病轻；若至腋窝及内侧，从阴引阴，相对病重《金匮要略》对心血管疾病的论述，主要见于“胸痹心痛短气病脉证治第八”篇，同时散见部分方剂，现代亦多用于心血管相关疾病的论治，如：痰饮咳嗽病篇之苓桂术甘汤、木防己汤，痉湿暍病篇之防己黄芪汤，虚劳病篇大黄蛰虫丸等。《金匮》胸痹心痛短气病篇本篇主要论述胸痹、心痛两种病的病因、病机和证治，以“胸痹”为重点。“胸痹”既是病名，又是病位和病机概括：“痹”者，痹阻不通，故见胸背部彻痛。其命名最早见于《灵枢·本脏》“肺大则多饮，善病胸痹。”“心痛”本篇所指为邪痹胸中，滞着血脉，心阳被遏，而以“心痛”为突出证状的胸痹重症，其成因与胸痹相同。“短气”是呼吸气短的证状，多并发于胸痹病过程中。《金匮》胸痹心痛短气病篇师曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”平人无寒热，短气不足以息者，实也。“平人”突然发生心胸憋闷，呼吸困难等证。这是由于蕴伏于体内的痰饮宿食之类的邪气发动，阻滞胸隔，阻遏气机升降出入所致。“属实”提示胸痹心痛的病机属本虚标实，虚实失杂，发作时属“实”，故治疗以祛邪为主。阳微阴弦——胸痹、心痛的脉象及病机•寸脉微弱，分侯上焦阳微•尺脉沉弦，分侯下焦阴弦胸阳不振：邪之所凑，其气必虚阴邪反盛：痰饮、气滞、虚寒、瘀血等仲景借脉象以阐明病机：阳虚阴盛，阴乘阳位栝楼薤白白酒汤证——胸痹病寒饮证主方胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。•病机：胸阳不振，寒饮内停•功效：通阳散结，豁痰下气•《灵枢·五味篇》：“心伤宜食薤”胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。（即白酒汤+半夏）•病机：痰壅气滞，心胸不畅•功效：通阳开痹，涤痰逐饮•症状分析：由于痰壅气滞胸中，所以由“喘息”——“不得卧”，由“胸背痛”——“心痛彻背”，较白酒汤证为重。“不得卧”方证比较病名同不同证病机治则方剂上气不得卧喘而胸满，频吐浊稠粘痰湿痰壅肺开壅除痰皂荚丸支饮咳逆倚息，胸胁满痛，兼外感风寒外寒引动内饮温肺化饮小青龙汤肺痈(支饮)喘咳甚，痰涎多而稀薄，甚则浮肿肺实气闭泻肺开结葶苈大枣泻肺汤胸痹喘息咳唾，心痛彻背胸阳不振，阴乘阳位通阳开痹逐瘀栝楼薤白半夏汤胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。•病位：由胸膺部扩展到胃脘两胁之间，胁下之气又逆而上冲，胸胃之阳有难以支持之势。•治疗：属实：行阳开结，除满降逆，用枳实薤白桂枝汤（去白酒，加厚朴、枳实、桂枝）属虚：振奋阳气，以化阴结，用人参汤痞重加枳实，胀重加厚朴。胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。•症候分析：现患者仅有胸中气塞，短气之症，但无痛。胸痹轻证的论治偏于短气，水饮在肺，宣肺利水茯苓杏仁甘草汤偏于气塞，水饮在胃，疏利胃气橘枳姜汤胸痹缓急者，薏苡附子散主之•本条论述胸痹急证（辨证属寒湿者）的治法，“缓急”即“缓其急”。•功能：助阳化湿，行痹止痛•组成：炮附子（重用）：温里祛寒，通阳止痛薏苡仁：除湿宣痹，下气病势较急，故用散剂，取其药力厚而收效快心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。•病因病机：心胃阳虚，寒饮内停，气机阻滞，阴寒之气自心下胁肋上逆心胸——痰饮气逆•治则；温化水饮，下气降逆•组成：桂枝：散寒通阳，温化水饮，降逆平冲生姜：振奋胃阳，发散水气枳实：疏利五脏之气，消痞除满，开结下气胸痹相似证比较病症病机治则方剂胸痹心中痞，胸满，胁下逆抢心，形盛气实，脉沉弦有力痰浊痹阻，气结在胸理气化痰，泄满降浊枳实薤白桂枝汤胸痹轻证，胸脘痞满，或兼呕恶，纳呆饮停于胃，痹阻中焦气机和胃化饮，宽中理气橘枳姜汤心中痞，诸逆气上冲心胸，心中气窒作痛，连及心下痞痛心胃阳虚，寒饮滞着心脉，停于心下温通心阳，和胃化饮桂枝生姜枳实汤阴寒痼结之胸痹心病重证心病彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。•病机：阳气微，阴寒盛极，客于心脉，闭阻脉络，即《内经》“心痹者，脉不通”之重证。•功效：温阳散寒，峻通阴寒•组成：乌、附、椒、姜：大辛大热，温阳散寒赤石脂：固涩心阳，入血益气，通脉去痹•九种心痛：泛指胸脘部由各种原因引起的一切疼痛性病证而言，本方由大辛大热之品组成，故适用于积聚血结，痰饮虫病证，卒中恶而见有阴寒凝滞之疾。•九痛丸：附子、狼牙、人参、干姜、吴茱萸、巴豆，出自《千金要方》总结治则扶正祛邪：祛邪以通阳宣痹为主，扶正以温阳益气为主急则治标，缓则治本总结胸痹主证以栝楼薤白剂为主方，由于病邪有兼挟，病情有轻重，体质有虚实，病位有上下之别，具体治法亦有所不同。痰涎壅盛者，加半夏以增强涤痰降逆，即栝楼薤白半夏汤。若病势向下扩展，心中痞，气结在胸，以枳实薤白桂枝汤宣痹开结，下气化痰。总结胸痹轻症寒饮停心下，桂枝生姜枳实汤温阳化饮饮偏于肺，茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮气滞为重，水饮在胃，橘枳姜汤胸痹重症痛势急迫，阳虚邪闭，薏苡附子散阴寒痼结，心胸后背相引作痛不休，乌头赤石脂丸荡涤阴寒，温补心阳。胸痹虚证阳虚正衰，人参汤补中助阳固本。胸痹与心血管疾病胸痹病主要与西医学中冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切。部分观点认为胸痹即对应西医的冠心病（心绞痛）。其他心血管疾病如心包炎，心包积液，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病及慢阻肺、慢性胃炎见胸闷、心痛彻背、短气、喘息不得卧者，亦可参照“胸痹”进行辨证论治。辨证治疗——宣痹通阳•《金匮要略》对胸痹病的论治：病机：本（阳）虚标实；病理因素：寒、痰、饮；治则：宣痹通阳。•随着认识的深入，现代中医学对胸痹病的证治，尤其是冠心病心绞痛等心血管疾病的辨证治疗，有了很大发展。胸痹病的主要治则：通阳宣痹、活血祛瘀、芳香温通、化痰通络、扶正治本。中医心血管系统的“辨病”与“辨证”不应是单纯西医诊断、中医分型论治。就冠心病而言，患者因环境、禀赋及发展阶段不同，会表现出各种各样的“证”，远非几种“证型”所能概括。冠心病的治疗散寒通痹活血通痹化痰通痹清热通痹芳香通痹活络通痹利水通痹扶正固本祛邪通痹益气固本养阴固本温阳固本养血固本病位在心，与肺、脾、肝、肾相关化痰通络《金匮要略》中“栝楼薤白半夏汤”即为化痰降浊之代表方剂，从痰论治胸痹，对现代冠心病的中医诊治提供了重要借鉴。可合用温胆汤加味以化痰行气通络。活血祛瘀•中药：养血活血：生地、当归、鸡血藤、赤芍、丹参化瘀活血：川芎、桃仁、红花破血行瘀：三棱、莪术、水蛭、地龙等•方剂：血府逐瘀汤，丹参饮，桃红四物汤、冠心病Ⅱ号方（赤芍、丹参、降香、川芎、红花）•注意：①血瘀常并见气滞，故活血同时常须辅以理气药。②活血化瘀为“通”法，虚象明显病人，可酌加补虚药，“通补兼施”或“通”、“补”交替使用。川芎芳香温通•“气得寒则凝，得温则行”，《金匮要略》中的乌头赤石脂及九痛丸，即为芳香温通的方剂。后世多用苏合香丸（苏合香、麝香、冰片等），冠心苏合香丸，宽胸丸（荜拨、良姜、延胡索、檀香、冰片、细辛等，即古方哭来笑去散加减），麝香保心丸等治疗冠心病心绞痛发作。•芳香温通药物常用于病势较重，为治标之计，多用易耗气伤阴，病情稳定后，需随之以其他方法。扶正治本胸痹病为本虚标实，实则泻之，虚则补之。•发作期以阳虚寒凝多见，治以温阳宣通•缓解期以气虚、阴虚多见，治以益气养阴。气阴两虚：生脉饮，灸甘草汤阳虚：人参汤（理中丸）血虚：归脾汤阴虚：加味一贯煎，三甲复脉汤名老中医经验蒲辅周先生认为冠心病属虚证而非实证，病因是“心气不足，营气不周”，病位在心脏。根据“损其心者，调其营卫”的原则，以补为本，以通为用，“通心气，调营卫”，治疗心痛重视活血顺气，反对破血攻气。主用两和散（人参、丹参、鸡血藤、血竭或藏红花、琥珀、石菖蒲、炒没药、香附、远志、茯神），通补兼施。名老中医经验董建华先生认为气滞血瘀是胸痹的共同病机，强调辨病与辨证相结合，在辨病的基础上辨证：①心气不足加党参、炙甘草、功劳叶、仙鹤草。②肝肾阴虚加夏枯草、石决明、益母草、菊花。③心阳虚衰加桂枝或肉桂，阳虚甚者加附片。④湿热阻滞加入藿香、佩兰、厚朴、萆薢、晚蚕砂、车前子、滑石等自拟理气活血基本方：瓜蒌、薤白、丹参、三七、郁金、旋复花36名老中医经验陈可冀院士认为瘀血贯穿于冠心病发病的始终，活血化瘀法为其治通则。老年冠心病患者多合并高血压、高血脂症、高尿酸血症、糖尿病、肥胖等，此类患者的冠脉常为多支病变，冠脉介入术后易出现再狭窄，多表现为形体肥胖，阵发性胸闷痛，舌暗、苔腻、脉弦等，属湿浊偏盛型体质。湿浊久之变生痰浊，留滞经络，血流受阻，气血运行失畅，血液瘀滞，痰瘀互阻致心脉不畅，发为“胸痹”。活血化瘀药物能改善血液循环、微循环及血液流变性化痰降浊药物能降低血液黏稠度及改善血液流变性化痰、活血有异曲同工之妙，为冠心病主要治标之法名老中医经验吴以岭院士从络论治冠心病：血脉——大血管脉络——中、小血管孙络——微血管、微循环心脑血管事件络脉瘀阻络脉绌急血液的黏稠凝聚、动脉硬化阻塞血管自身病变，如血管内皮功能紊乱、血管痉挛久病入络久痛入络病程较长、疼痛反复发作、迁延难愈的疾病皆可归于络病名老中医经验吴以岭院士从络论治冠心病：通心络胶囊：由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍药、冰片等以补益心气、活血通路、解痉止痛的治则•辛味之药可疏通瘀滞•虫类药物可搜剔络脉•藤类药品可畅通络滞•血肉之品通补络道名老中医经验王永炎院士：冠心病证候要素与中药组分配伍研究血瘀、气滞、痰浊、热蕴、寒凝、气虚、阴虚、阳虚、气逆、火旺、阳亢、血虚等组分配伍的作用机制主要是方剂宏观模式与微观模式的潜能及其整合效应，其作用方式是多组分、多环节、多途径、多靶点及整体调节常见的组分配伍制剂包括香丹注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠、雷氏丹参片、清开灵注射液、红花注射液、银杏达莫注射液、葛根黄酮胶囊等名老中医经验沈绍功先生强调从痰论治冠心病：实证见痰瘀互结，用温胆汤合桃红四物汤加减以化痰祛瘀，通络止痛虚证见气虚痰浊，用香砂六君子和栝楼薤白汤剂以益气化痰名老中医经验沈绍功先生：祛痰浊除苔腻序贯四法•一用茵陈蒿、泽泻、陈皮；•二用半夏、竹茹、天竺黄、竹沥水；•三用海藻、昆布；•四用生龙骨、生牡蛎、海蛤壳化瘀透络序贯四法•一用赤芍、丹参、鸡血藤；•二用川芎、红花、桃仁；•三用三七、泽兰、苏木；•四用地龙、水蛭、虻虫名老中医经验——周文泉治疗冠心病：生脉饮+丹参饮+栝楼薤白半夏汤加减：热盛+黄芩、黄连；失眠+炒枣仁、柏子仁；便干+桃仁、瓜蒌加量；痛甚+细辛、良姜、荜拨；气郁+柴胡、郁金；血瘀+川芎、三七、赤芍天王补心丹；柴胡桂枝龙骨牡蛎汤；加味红龙夏海汤；二仙汤；药理研究——治疗心血管疾病常用中药具有强心作用中药：附子、香加皮、葶苈子等治疗冠心病心绞痛中药：丹参、川芎、赤芍、红花、桑寄生、黄芪、人参等治疗心律不齐中药：苦参、甘松、桂