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经直肠超声引导系统性前列腺多针穿刺活检术及手术录像演示郑州大学第二附属医院泌尿外科郑州大学泌尿外科研究所王友志许长宝经直肠超声引导系统性前列腺多针穿刺活检术前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一。流行病学显示，我国前列腺癌发病率仅低于欧美国家，在男性泌尿生殖恶性肿瘤中居第三位。随着我国人口人均寿命的不断增长，饮食结构的改变及诊断技术的提高和普及等，近年来前列腺癌的发病率迅速增加，且有发病年龄年轻化趋势。据资料统计，我国前列腺癌患者大部分是以尿路梗阻症状和骨痛症状就诊，就诊时都已经发展为前列腺癌中晚期，失去手术根治及药物治疗的最佳时机。因此，前列腺癌的早期诊断是提高患者治愈率和生存率的关键。•美国癌症协会的前列腺癌早期诊疗指南认为：PCa的诊断主要依靠直肠指检、经直肠超声检查、PSA检查、超声引导下穿刺活检以及MRI和CT等。直肠指检联合PSA检查是早期发现前列腺癌的初筛方法，再通过前列腺穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。•Hodge1989年提出的经直肠超声引导前列腺穿刺活检术已被广泛认同，其首先提出的经典6针前列腺穿刺活检术被认为是诊断前列腺癌标准的系统穿刺法，成为传统标准术式，是前列腺癌诊断的重要手段。但其阳性率只有20%～30%,其漏诊率有20%～25%,可漏掉体积＜6ml的肿瘤，而系统十针前列腺穿刺法阳性率可达40%,能检出96%~98%的前列腺癌。•国外很多学者如Presti，Babaian，Gore等对10~12针系统性穿刺进行多项研究总结，Presti认为10～12针系统性穿刺是最佳的前列腺活检方案,此方案需重点穿刺前列腺外侧及尖部区域,以获得最多的前列腺周围区组织。Hodge等传统术式已经逐渐为10～12+1针所替代。目前较先进穿刺方法•1，超声引导经会阴饱和穿刺法•将前列腺在直肠超声下分为基底部、中央部及尖部三个冠状层面，采用18G前列腺穿刺活检枪（BARD）进行活检操作。每个前列腺层面8针，共24针•2，超声引导经直肠系统性穿刺法•将前列腺在直肠超声下分为底部、中部及尖部三个部分，采用18G前列腺穿刺活检枪（BARD）进行活检操作。每个部分4针，共12针，然后再对可疑回声区增加1针--即12+1针•二者阳性检出率比较，在目前的文献上报道饱和穿刺组的前列腺癌筛检阳性率为48.53%；而我们经直肠系统性穿刺平均阳性检出率为44.50%我们采用丹麦B-K(8551和8808)“标准”经直肠超声探头，引导穿刺针对前列腺进行系统性12+1针穿刺活检如下图：探头特点•8551是可以自由调节纵横切面的多平面机械扇扫探头•8808是可以同时显示纵横切面的多平面电子探头•现在还有更先进的8818彩色多平面探头•共同特点是内置前列腺穿刺道穿刺活检指征•直肠指诊发现结节，PSA4ng/ml；•PSA介于4-10ng/ml，f/tPSA异常，PSAD值异常；•PSA10ng/ml,任何f/tPSA、PSAD值；•B超低回声、MRI异常信号任何PSA值及前列腺癌术后直肠指诊异常体征伴PSA升高。术前准备•术前检查凝血四项，并停用抗凝血药物1周，•氟哌酸或庆大霉素加甲硝唑术前各常规服用3天。•术前1小时常规清洁灌肠，•另外特别注意有便秘的患者术前12小时口服蓖麻油30-40ml。穿刺方法◆首先患者取仰卧位，用18#尿管留置导尿，并夹闭，使膀胱留有适当尿液。◆膝胸侧卧位，用碘伏常规消毒肛门及周围；◆用肛门镜扩开肛门，暴露直肠，使用弯钳背侧夹持碘伏纱布充分擦拭直肠，直到无粪渣。穿刺方法•采用丹麦B-K公司5.5～10.0MHz变频多平面直肠探头及Bard或Inter-V自动穿刺活检枪，在行“标准”经直肠超声引导前列腺穿刺活检同时对超声所见可疑回声区随机增加穿刺点即12+1（12针位置如下面系列图）A•CB↖↖↖•上面系列图为“标准”12针或者12+1针穿刺活检示意图，A为冠状切面，C为A平面图，B为矢状切面，TZ为移行带，CZ为中央带，PZ为外周带。•每一穿刺点，当穿刺针抵前列腺被膜或接近可疑回声边缘即弹射，长约18mm。尿管留置3天，并用碘伏纱布填塞肛门直肠，起压迫止血作用，嘱自行排出BB↖A病例总结•前列腺分为移行带、中央带、外周带，正常情况下外周带占前列腺70%，中央带占25%，移行带占5%～10%，腺癌2/3发生于外周带，8%发生于中央带，24%发生于移行带。•图C是图A平面示意图，•A、D、G、J分别代表左底、左外底、右底、右外底部，属于中央带；•B、E、H、K分别代表左中、左外中、右中、右外中部，移行带为主；•C、F、I、L分别代表左尖、左外尖、右尖、右外尖部，属于外周带。CA•我们穿刺的•前列腺底部4点A、D、G、J的阳性率是23%，正好位于中央带；•中部4点B、E、H、K阳性率是11%，正好在移行带为主区域；•尖部4点C、F、I、L阳性率是66%正好在外周带，符合腺癌的发生规律。病例总结总结发现：•直肠指诊阳性符合率47%;•PSA4ng/ml阳性率5%;•PSA为4ng/ml～10ng/ml之间阳性率21%；•PSA10ng/ml者阳性率74%。•平均阳性率44.5%•术后大约有1%的患者出现发热；•有6%的患者并发血尿；•几乎所有患者皆有短时大便带血；•无严重并发症发生。Takehomemessage•值得提醒的是，所谓12或12+1点，并不是“点”，而是“条”！因为每一次穿刺取出的组织都是长18mm的组织条，所以我们建议采用12或12+1针更合适。每一穿刺条都有可能纵穿腺体各带，尤其是腺体萎缩患者。•术前准备是否充分直接影响穿刺术后并发症的发生率，尤其便秘患者清洁灌肠前服用泻药可以明显提高灌肠的效果，降低前列腺感染引起发热、菌血症、前列腺炎等并发症发生术中留置导尿管非常重要•首先，尿管可以支撑尿道，便于直肠B超区分尿道与腺体边缘，尤其可以避免穿刺针损伤尿道，可以明显降低术后血尿的发生。本组病例并发血尿患者49例，仅占6%，并且都是前期穿刺患者未进行留置尿管引起。•其次，尿管利于术后膀胱引流尿液，避免术后疼痛、血尿等引起的排尿困难等•12+1针前列腺穿刺活检术对前列腺癌诊断能达到满意的结果，与一些文献相比如李秋洋、唐杰报道24针“饱和穿刺法”被用于初次穿刺活检及对第1次穿刺活检阴性的患者行重复穿刺，检出率并无优势，并发症发生率反而增高。结论•综上所述12+1针系统性前列腺多点穿刺活检超声引导定位准确，创伤小，并发症少，可随机增加穿刺点，提高前列腺癌检出率，是理想的前列腺穿刺活检术式。前列腺穿刺申请书•录像演示再见！•谢谢！