2015肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识

中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会内镜学分会一、概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征。其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。肝炎后肝硬化的肝脏病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病其最基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成。门静脉及其属支铸型（后面观）(1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血(2)直肠下端肛管交通支：痔(3)前腹壁交通支：腹壁静脉曲张(4)腹膜后交通支：扩张、充血门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支•临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张（Esophagogastricvarices，EGV）出血等。•其中食管胃静脉曲张出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。•中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会及从事该项工作的外科和放射介入科专家，制定出我国肝硬化门静脉高压EGV出血的防治共识。表1推荐意见的分类及分级项目说明证据分类IIIIIaIIbIII有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、有效尚不能达成一致意见现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不能肯定证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至可能有害项目说明证据分级ABC多中心、随机的临床试验或荟萃分析单中心的临床验证或非随机的研究结果仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规二、基本概念1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的：（1）控制急性EGV出血。（2）预防EGV首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）。（3）改善肝脏功能储备。2.EGV出血与再出血：（1）EGV出血的诊断：出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断EGV出血唯一可靠的方法（IIa，C）（2）提示EGV出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血：6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定，收缩压70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率100次/min或心率增加20次/min；间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg或心率增加20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L。（3）提示EGV再出血的征象：呕血或便血；收缩压降低20mmHg或心率增加20次/min；在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L早期再出血：出血控制后72h～6周内出现活动性出血。迟发性再出血:出血控制6周后出现活动性出血。3.食管胃静脉曲张（EGV）分级（型）：①食管静脉曲张按其曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级（IIa，C）分级（度）静脉曲张形态红色征轻度（G1）中度（G2）重度（G3）直线形或略有迂曲直线形或略有迂曲蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起串珠状、结节状或瘤状无有无有有或无②胃静脉曲张主要根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位而定。a.胃食管静脉曲张（gastroesophagealvarices,GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3型（GOV1，GOV2，GOV3）b.孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，分为2型（IGV1，IGV2）。胃食管静脉曲张（GOV）GOV1GOV2沿胃小弯伸展食管静脉曲张的延伸更长且更扭曲孤立的胃静脉曲张（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃体、胃窦或者幽门周围需要排除脾静脉血栓形成的存在胃静脉曲张位于胃底迂曲交织GOV3十分罕见三、EGV的自然史食管胃静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并发症。肝硬化患者将近50％会出现食管胃静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关；而ChildA级患者只有40％有静脉曲张，ChildC级患者则为85％。原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血。无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张，开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg)。静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张。静脉曲张出血每年发生率5％-15％。出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15％）风险最高。出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（ChildB/C）和内镜下红色条纹征。虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20％决定静脉曲张破裂的主要因素曲张静脉壁的张力血管直径在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会静脉内的压力HVPG当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低四、食管胃静脉曲张出血的一级预防1.不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III，B）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2～3年胃镜检查1次（I，C）。建议有轻度静脉曲张者每1～2年胃镜检查1次。建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查1次（I，C）。2.轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（IIa，C）。出血风险不大时，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实（III，B），但需重视对原发病的治疗。3.中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血（I，A）。若出血风险不大（Child-PughA级或红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）。选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择非选择性β阻断剂作用机理降低心输出量（β1效应）通过产生内脏血管收缩（β2效应）非选择性β阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力五、控制活动性急性出血①恢复血容量a.快速补液输血，使血红蛋白水平维持在80g/L以上（I，B）。b.过度输血或输液可能导致继续或重新出血。c.避免仅用氯化钠溶液补充液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。1.综合治疗血容量充足的指征：（1）收缩压90~120mmHg。（2）脉搏100次/min。（3）尿量40ml/h、血Na+140mmol/L。（4）神志清楚或好转、无明显脱水貌。②降低门静脉压力的药物和其他药物a.血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物b.生长抑素及其类似物（I，A）：这类药物包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物（奥曲肽）、伐普肽（vapreotide）等c.H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂d.抗生素的应用③气囊压迫止血（Ⅰ，B）④并发症的预防和处理：包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等①套扎治疗②硬化治疗③组织黏合剂治疗3.介入治疗2.内镜下治疗措施①经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）②其他介入疗法4.外科手术治疗六、食管胃静脉曲张出血的二级预防•急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生出血和死亡的风险很大。对于未经预防治疗的患者，1～2年内平均出血复发率为60%，病死率可达33%。二级预防（预防再出血）非常重要。1.药物预防①非选择性β-受体阻滞剂（联合套扎治疗）②其他药物：长效生长抑素类似物2.内镜治疗3.介入治疗4.外科手术5.肝脏移植肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择类别推荐药物及方法急性出血预防初次出血预防再次出血一线药物：生长抑素或其类似物血管加压素/垂体后叶素+硝酸甘油/酚妥拉明一线药物：普萘洛尔普萘洛尔+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶一线药物：普萘洛尔普萘洛尔+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究肝硬化门静脉高压EGV出血的防治流程慢性肝病、肝硬化食道静脉曲张出血内镜检查1.补充血容量、抢救2.药物治疗考虑TPS或外科手术无或轻度静脉曲张非β受体阻滞剂禁忌症内镜套扎非β受体阻滞剂继续药物治疗，剂量加倍或联合治疗ELV、EIS三腔二囊管压迫止血中重度的静脉曲张或出血风险较大的静脉曲张效果不佳可加用硝酸酯类药物或ELV每2~3年胃镜检查1次慢性肝病、肝硬化失败出血控制二级预防出血治疗肝移植一级预防