康复医学的现状及发展趋势

康复医学的现状及发展趋势庞奕2016年5月一、我国康复医学现状和进展现代RM诞生于第二次大战后，从萌芽到成长、成熟已50多年。发达国家较大综合H都有RM科/部，属临床科室，大多有独立病房或在一个医疗“集团”中设康复医院。康复医师，康复治疗师培养规范化，病后急性期康复医疗大都列入医疗保险，有一系列政策，法规，保证RM的发展，康复医疗水平较高。我国现代RM建立和发展近20年，政府十分重视。1987．11卫生部—康复应和预防，医疗，保健等协调发展。1989．12卫生部—医院要提供预防，医疗，保健，康复服务。二，三级医院要设立RM科，属临床科室。1990．12《中华人民共和国残疾人保障法》—全面提到残疾人人权的保障，要使他们平等参与。对RM科建设，人才培养有规定。1991．7卫生部、民政部、“中残疾”—《康复医学事业“八五”规划》1996．4卫生部：《综合医院康复医学科管理规范》。近年医药卫生改革强调发展预防—保健—治疗康复—健康教育—计划生育六位一体的社区卫生服务2001．3我国《国民经济和社会发展第十个五年计划纲要》重申“发展康复医疗”2002．8国务院批转卫生部等6部委《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》提出，我国有康复需求的残疾人于2015年“人人享有康复服务”。以上政策、法规大力促进我国RM事业的发展，主要体现在：①积极培养康复专业人才多层次，多渠道，多形式培养，开始实行全国统一资格考试②创建适合我国国情的康复医疗机构和网络，积极发展社会康复③大力宣传康复医学知识办学会、学术交流、专著、杂志……表康复治疗的主要病种1、神经系统疾病和伤残脑血管意外（偏瘫及其他）脊髓损伤（截瘫、四肢瘫及其他残疾）儿童脑性瘫痪脊髓灰质炎（小儿麻痹）后遗症周围神经疾病和损伤颅脑损伤2、骨关节肌肉疾病和伤残截肢、断肢再植术后腰腿痛及颈椎病手损伤关节炎、关节置换术后骨折后及骨关节其他手术后脊柱侧弯进行性肌萎缩3、心血管及呼吸系统疾病冠心病（冠状脉搭桥术后，急性心肌梗塞后）原发性高血压周围血管疾病慢性阻塞性肺部疾患4、感官及智力残疾儿童听力及语言障碍弱智、大脑发育迟缓5、精神残疾精神病精神神经证6、其他烧伤癌症慢性疼痛糖尿病麻风RM的进展神经康复：近年进展大，特20世纪最后十年为“脑的十年”。基础研究—脑的可塑性理论，痉挛的神经药理学研究有长足进步。临床康复—偏瘫，失语，认识功能障碍康复医疗快速发展。中风偏瘫：WHO（89年）：康复—年末，生活自理60%，复杂活动需帮助20%，较多帮助15%，全依赖5%，工作年龄中30%恢复工作。中山医（101例）：康复—恢复步行，生活自理90%，轻工作24%，死亡率低13%对照——步行，生活自理61%轻工作5%国家“九五”科技攻关课题—“脑卒中早期康复的研究”（1100+病例）肯定了早期康复的疗效。国家“十五”课题——“脑卒中三级康复研究”。截瘫：50年代前后存活2.9~5.9年，主泌尿系感染，大面积褥疮…..。美国（76年）：截瘫，四瘫青年，R后53%学习、工作，80年，达到83%±我国：唐山大地震（76年）3817截瘫国际卫生组织专家——生存极限15年25年后（01年）2800＋人健在（73%）死因为其他疾病。有康复村，18个截瘫疗养院，他们参加学外语，残疾人艺术团，远南残疾运动会并获奖：自食其力—修锁，配钥匙，刻图章，倒垃圾，私营企业家，生活充实。桑兰：生活丰富多彩，生活大部份自理（穿衣、洗漱、洗澡、轮椅到床转移）用电脑，上学。截瘫康复治疗研究近20年，特96年以来有突破进展：动物实验证明，移植细胞和化学药物可促进脊髓N生长，恢复功能。美医学家：脊柱脊髓损伤难题，最晚在25年内完全解决。通过早期干预大部分可恢复运动功能。选择性后根切除术对缓解痉挛，改善运动有一定作用。脑瘫：骨科康复是RM最早发展领域是RM基础——如小儿麻痹，关节炎，截肢后，骨折后康得医疗，近几十年有重大发展。近年我国儿麻手术方法有很大改进；对慢性退行性骨关节病，骨质疏松，烧伤康复，运动损伤康复，手康复，关节置换术后康复有很大进展；截肢后的假肢安装，其功能和外观有大改进，如上肢肩关节至少有6个自由度活动，现假肢利用残存肌电控制可完成3个自由度以上活动，可完成大部日常生活活动，假肢的精美可以假乱真；髋、膝关节置换术和术后康复医疗已普遍开展，是缓解疼痛，恢复步行重要方法。关节置换只是功能恢复基础，与关节活动有关韧带、肌肉软组织的恢复十分重要，如膝关节置换后早期活动和CPM可在2-3周上下楼梯。骨科康复心肺康复：心肌梗死过去要严格卧床几周以上，后研究表明，监控下进行早期科学下床活动，不但无害且有利。80年代，急性心肌梗死早期活动程序，已成为心脏综合处理常规之一，7~14天完成7步程序可出院。近年，美国大样本研究，心梗康复者死亡率比对照组低36.8%慢阻肺的研究列入国家科技术攻关课题，康复也有进展，但还很不普及。疼痛康复：有大进展，特别是阻滞法（星状N节、硬膜外阻滞），微量连续注射泵应用普及，效较好，特对晚期CA症效好，提高生活质量。三项康复（白内障手术复明，儿麻后遗症矫正术，聋儿听力语言训练）也有很大进展。“九五”期间有430万残疾人得到不同程度康复（主要三项R）。康复工程、组织工程进展假肢方面：电动假手、机电假肢、智能假肢更现代化，提高控制可靠性、仿生性和舒适性。如上医和交大、清华正研究将假肢信息源再造和电子手结合解决多自由度假手控制。功能电刺激：广泛用于运动功能恢复、大小便控制、刺激呼吸等等。如将FES与活动矫形器结合，使截瘫患者站立并实现交替步态运动。机电信号反馈控制用于上肢康复训练。机器人用于残疾人生活助理。导盲设施有很大发展，盲人可借助人工视觉“看”到眼前事物，盲人利用计算机交流。人工耳蜗使聋人“听”见声音。哑人可借助计算机辅助语音系统“说话”。二、我国康复医学发展趋势21世纪将是知识经济时代，我国进入全面建设小康社会，要小康先健康，改善人口素质、健康素质，提高人民的生活质量是我们最终的目标。特别要实现2015年残疾人“人人享有康复服务”给康复医学带来发展的机遇和挑战。人类疾病、衰老、死亡是不可避免的，只要疾病、损伤、衰老等造成功能障碍就要依靠康复医学来预防和康复，康复医学就一定会发展壮大。1、专业康复机构、社区康复有较大发展：特别是社会服务社区化是发展方向，与社区服务和社区卫生服务相结合的社区康复将会有很大的发展。中国特色社区康复五大要素（1）实行政府主导、社区为本的领导体制和社会化的工作方针。（2）采取医学-社会模式，以灵活多样的方式方法开展社区康复。（3）依靠三大社区网络、整合和落实各项社区康复任务。（4）通过多个相关部门统筹协作，保证社区康复得到全面的支持。（5）按中西医结合方针利用技术资源，使用符合中国文化背景的适用技术。2、老年康复学将有巨大的发展。我国人口老龄化很突出，据推算，2030年，老年人口将达到人口总数25%，即4:1。据发达国家经验，老年人由于疾病和功能退化（如中风、冠心病、慢阻肺、跌倒骨折、骨质疏松，老年痴呆等）约半数有功能障碍，这些很难期望一对独生子女的夫妇去照顾4个老年的父母和一个独生子女—需要RM提高老年人生活自理、生活质量。其特点为：(1)更加重视在病区(首先是康复病区)进行康复治疗。(2)开展临床早期恢复早期的康复治疗逐步获得认同。(3)不仅进行轻症患者的康复治疗，而且更重视中度、重度、多重障碍或残疾患者的临床康复。(4)康复医师熟悉临床，有相关的临床基本训练。(5)康复医学科与相关的临床科紧密联系。3、临床康复正在成为中国康复医学主流其中神经康复学将继续深入发展—脑卒中仍是前三位死因，偏瘫、失语、认知康复要取得更好效果，帕金森氏病、老年痴呆发病率在上升。脑可塑性、功能重组的研究、神经移植等将会取得重大发展。骨关节病康复将有新的发展。4、微电子化、数据化、信息化、纳米技术、克隆技术、机器人技术、生物芯片技术等的发展和成熟，将会给康复工程及组织工程在康复中的应用带来新的很难预测的发展。国际上，以北美、北欧和西欧为代表的一些经济发达国家的康复医学在世纪初呈现出以下新动向:1.康复医疗的高科技含量正在增加。2.康复医疗的适应症范围正在扩展。3.东方传统康复医学技术正日益受到西方重视和采用4.康复工程配合康复医疗正在发挥越来越大的作用三、国际康复医学发展新动向1.康复医疗的高科技含量正在增加(1)数字式康复医疗管理平台（新加坡）(2)电脑辅助康复病案管理、康复治疗、假肢矫形器制作(3)远程康复医疗（康复咨询、随诊观察、病例讨论）(美国)(4)远程康复教育：互动式多地点录影远程上课，卫星广播系统远程康复医学继续教育(5)远程社区康复对话(中心——农村社区)[印度]（6）干细胞技术：正在改变患者功能康复的预后和结局，减轻康复医疗的重担。国内外科学工作者已经使用干细胞移植治疗脑缺血性疾病、脑出血性疾病、中枢神经系统的创伤，中枢神经系统慢性退变性疾病(PD、AD)的动物实验，展示了十分诱人的临床应用前景，可能会改变神经康复(neurorehabilitation)的格局。（7）机械人技术(robottechnology）为重残患者的生活自理辅助预防或减轻医护人员与工作有关的骨肌肉伤患（WMSD）形式：Robotphysiotherapists机械人理疗师Robothelper(maid)机械人保姆2、康复医疗的适应症范围正在扩展欧洲的罕见疾患的康复医疗CentreForRareDisorders(Oslo.Norway)罕见病包括：原发性免疫缺陷、肛门直肠异常、食管闭锁、肝外胆管闭锁、Huntington舞蹈病、苯丙酮尿症等16种疾患者。从常见伤病残疾的康复扩展至对罕见疾患的康复不仅是康复医学的进步。该中心进行多学科协作，提供信息、咨询、技术训练、心理辅导、学术研讨及按需康复等服务。Physiatricacupuncture(康复针刺治疗，理疗针刺)的出现，被列为Physiatricprocedures之一，。第二次ISPRM国际大会(2003)一个主题报告承认对脑卒中患者，针刺可能促进大脑的可塑性，促进功能恢复。第三次ISPRM国际大会(2005)的学术研讨和讲习班的题目中，包括：头皮针在脑卒中后康复中的应用作为康复手段的针刺的循证应用(evidence-baseduse)开展对太极拳的科研和康复应用，证实能改善老年人平衡功能，减少摔倒。3.东方传统康复医学技术正日益受到西方重视和采用对康复工程和辅助技术(assistivetechnology)的作用重新认识：(1)促进融入社会；(2)促进无障碍“通行”，克服沟通障碍；(3)使残疾人拥有能力(empowered)；(4)提高生活质量。从政策上、技术上支持残疾人在全面康复中充分使用辅助用品，用具。(1)高级辅助用品用具进家门，成为残疾人生活中一个组成部份。(2)康复人员在“辅助技术需求”的评估中起决定性作用。4.康复工程配合康复医疗正在发挥越来越大的作用Medicalcareisnotcompleteuntilthepatienthasbeentrainedtoliveandtoworkwithwhathehasleft.---HowaraA.Rusk