不同程度肩峰下撞击综合征的临床检查准确性

不同程度肩峰下撞击综合征的临床检查准确性DepartmentofOrthopaedicSurgery,TheJohnsHopkinsUniversity,Baltimore,MarylandHYUNGBINPARK,MD摘要目的研究不同的临床体检方法对不同程度肩峰下撞击综合症的诊断价值方法采用Neer征、Hawkins征、疼痛弧、冈上肌试验、Speed试验、交叉内收试验、坠臂试验、冈下肌试验诊断三种不同程度的肩峰下撞击综合征，即滑囊炎、肩袖部分损伤、肩袖全层损伤，评价其诊断价值Neer征：检查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手将患者上肢前屈，直至患者诉疼痛或达到最大上举，肩关节前方或外侧疼痛，尤其是前屈90°～140°时明显为阳性Hawkins征：检查时患者上臂前屈90°，然后逐渐内旋，终点是患者感到疼痛或者检查者发现患侧肩胛骨旋转，检查过程中患者感到疼痛为阳性疼痛弧：患者在肩胛骨平面主动上举上肢达到最大上举后，在该弧度坠落上肢，如果患者在60°～120°时感到疼痛为阳性冈上肌试验：患者站立位，上肢外展90°，上肢处于内旋位或中立位，检查者对抗患肢外展，疼痛或力弱为阳性Speed试验：肘关节完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，检查者施加向下的力量，患者上举时感到疼痛为阳性交叉内收试验：患肢前屈90°，检查者将患肢向对侧内收，如果导致肩关节疼痛则为阳性坠臂试验：患者完全上举上肢，然后在同样的运动弧上缓慢地反方向运动，如果上肢突然无力坠落或感到剧痛则为阳性冈下肌试验：屈肘90°，上肢中立位内收于身体两旁，对抗由检查者施加的内旋力量，感到无力或疼痛则为阳性病人分组（结合关节镜下）撞击征阳性但手术时未发现肩袖病变术中发现不同程度的肩袖部分撕裂术中发现不同大小的肩袖全层撕裂统计方法灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总体准确性通过四格表检验计算似然比用于表示不同的试验在增加诊断准确性中的作用前向逐步Logistic回归分析确定对不同程度撞击综合征的临床检查最佳组合四格表计算诊断值的基本方案疾病试验阳性阴性阳性真阳性（TP）假阳性（FP）阴性假阴性（FN）真阴性（TN）灵敏度=TP/(TP+FN)特异度=TN/(FP+TN)阳性预测值=TP/(TP+FP)阴性预测值=TN/(FN+TN)总准确性=(TP+TN)/(TP+FP+FN+TN)诊断价值计算方程式似然比=灵敏度/(1-特异度)验前概率=疾病预测值验前优势=验前概率/[1-(验前概率)]靶性疾病验后优势=验前优势X似然比验后概率=验后优势/[(验后优势)+1]结果不考虑肩袖损伤程度时各临床检查对肩峰下撞击的诊断价值灵敏度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)总体准确性(%)验前概率验前优势似然比验后优势验后概率Neer征68.068.780.453.268.30.651.862.174.040.80Hawkins征71.566.379.755.769.70.651.862.123.940.80疼痛弧73.581.188.261.576.10.651.863.897.230.88冈上肌试验44.189.588.446.860.20.651.864.207.810.89Speed试验38.383.380.542.954.40.651.862.294.260.81交叉内收试验22.582.069.336.947.80.651.861.252.330.70坠臂试验26.988.481.039.748.60.651.862.324.320.81冈下肌试验41.690.190.645.858.70.651.864.207.810.89疼痛弧是发现撞击最敏感的检查(73.5%),而且其阴性预测值最高(61.5%),总体准确性也最高(76.1%);冈下肌试验特异度最高(90.1%),且其阳性预测值最高(90.6%);各临床检查对不同程度肩袖损伤的诊断价值分组灵敏度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)总体准确性(%)验前概率验前优势似然比验后优势验后概率滑囊炎组Neer征85.749.220.995.754.20.130.151.690.250.20Hawkins征75.744.517.492.248.70.130.151.360.200.17疼痛弧70.646.912.393.849.20.130.151.330.200.17冈上肌试验25.066.98.887.462.10.130.150.760.110.10Speed试验33.369.814.187.665.10.130.151.100.170.15交叉内收试验25.479.714.988.573.10.130.151.250.190.16坠臂试验13.677.38.086.069.20.130.150.600.090.08冈下肌试验25.068.99.487.763.90.130.150.800.120.11肩袖部分撕裂组Neer征75.447.518.192.651.30.130.151.440.220.18Hawkins征75.444.417.092.248.50.130.151.360.200.17疼痛弧67.447.014.991.349.40.130.151.270.190.16冈上肌试验32.167.811.688.463.70.130.151.000.150.13Speed试验33.370.616.188.866.50.130.151.130.170.15交叉内收试验16.778.59.986.970.80.130.150.780.120.11坠臂试验14.377.58.086.869.90.130.150.640.100.09冈下肌试验19.469.110.187.764.10.130.150.630.100.09肩袖全层撕裂组Neer征59.347.241.364.951.80.410.691.120.770.44Hawkins征68.748.345.271.256.10.410.691.330.920.50疼痛弧75.861.861.076.468.00.410.691.981.370.58冈上肌试验52.682.468.071.070.00.410.693.002.070.67Speed试验39.975.350.366.661.60.410.691.621.120.53交叉内收试验23.480.844.661.558.00.410.691.220.840.46坠臂试验34.987.565.066.866.50.410.692.791.930.66冈下肌试验50.584.069.070.570.10.410.693.162.180.69滑囊炎组Neer征最敏感(85.7%),阳性预测值最高(20.9%)且阴性预测值也最高(95.7%)交叉内收试验的特异度最高(79.7%),且总体准确性最高(73.1%)坠臂试验灵敏度最低(13.6%)肩袖部分撕裂组Neer征和Hawkins征最敏感(75.4%),但它们的特异度分另仅为48%和44%Neer征的阳性预测值(18.1%)和阴性预测值(92.6%)均为最高交叉内收试验的特异度(78.5%)和总体准确性最高(70.8%)各临床检查的阳性预测值都很低(20%),阴性预测值都很高(86%)肩袖全层撕裂组疼痛弧征最敏感(75.8%)且阴性预测值最高(76.4%)坠臂试验的特异度最高(87.5%)冈下肌试验和冈上肌试验阳性预测值最高(69.1%,68.0%)及总体准确性最高(70.1%,70.0%)Logistic回归分析Neer征是唯一可预测单纯滑囊炎和肩袖部分撕裂的检查,其它检查并不增加Logistic回归分析中判断单纯滑囊炎和肩袖部分撕裂的能力Hawkins征、疼痛弧、冈下肌试验均为阳性，则其存在撞击综的可能性95%(验后概率为0.95)Hawkins征、疼痛弧、冈下肌试验均为阴性，则其存在撞击综的可能性24%(验后概率为0.24)疼痛弧、坠臂试验、冈下肌试验均为阳性,肩袖完全撕裂的可能性91%(验后概率为0.91)疼痛弧、坠臂试验、冈下肌试验均为阴性,肩袖完全撕裂的可能性9%(验后概率为0.09)结论诊断肩袖损伤的临床检查灵敏度高于特异度诊断各种程度的撞击征的最佳临床检查组合是Hawkins征、疼痛弧、冈下肌试验诊断各种程度的撞击征的最佳临床检查组合是疼痛弧、坠臂试验、冈下肌试验谢谢!