手足口病2018版培训--孙瑜

1手足口病济宁市传染病医院孙瑜1《手足口病诊疗指南（2018年版）》201805212关于印发手足口病诊疗指南（2018年版）的通知国卫办医函〔2018〕327号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗进展，我委研究制定了《手足口病诊疗指南（2018年版）》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，以指导医疗机构科学、有效地开展手足口病医疗救治工作。国家卫生健康委员会办公厅2018年5月15日3概述•手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病。•多发生于学龄前儿童，5岁以下，尤以3岁以下年龄组发病率最高。•病人和隐性感染者均为传染源，主要通过密切接触后经消化道、呼吸道飞沫传播。•主要症状表现为手、足、口腔等部位皮肤黏膜的斑丘疹、疱疹、溃疡。•少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起。•致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。•2008年5月2日由卫生部将该病列为丙类传染病管理。201805213《手足口病诊疗指南（2018年版）》一、病原学•肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。•手足口病由肠道病毒引起，病原体为一组肠道病毒。•肠道病毒各型之间无交叉免疫力。•引起手足口病的肠道病毒：柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型（EnterovirusA71，EV-71）等。•其中以CV-A16和EV-71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。•近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。201805214《手足口病诊疗指南（2018年版）》二、流行病学•传染源：患者和隐性感染者。•流行期间，患者是主要传染源，以发病后一周内传染性最强。•散发期间，隐性感染者是主要传染源。•手足口病隐性感染率高。•肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。201805215《手足口病诊疗指南（2018年版）》•传播途径：1、密切接触后经粪-口途径经消化道传播。2、呼吸道飞沫传播。3、饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。•传染性强，患者和病毒携带者的粪便、呼吸道分泌物、患者皮肤粘膜疱疹液中含有大量病毒，污染手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染。•污染的手是传播中的关键媒介。•201805216《手足口病诊疗指南（2018年版）》•易感人群•婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。•隐性感染：显性感染=100:1•感染后体内可产生具有型和亚组特异性的中和抗体及肠道局部抗体，各型之间无交叉免疫，因此，机体可先后或同时感染多种不同血清型和亚组病毒。•由于肠道病毒分布广泛，传染性强，多数人在婴幼儿时期已经感染当地流行着的几种肠道病毒，到青少年和成年时期多数已通过感染获得了相应的免疫。201805217《手足口病诊疗指南（2018年版）》•流行特征•地区分布：世界各地广泛分布。•季节性：热带和亚热带地区一年四季均可发生。温带地区夏秋季5--7月可有一明显的感染高峰，冬季感染较少。•流行特点：由于引起本病的肠道病毒型别众多，传染性强，感染者排毒期较长，传播途径复杂，控制难度大，所以在流行期间，常常发生幼儿园集体感染和家庭聚集发病，有时，可在短时间内造成较大范围流行。201805218三、发病机制和病理改变•肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中EV-71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2（SCARB2）和P选择素糖蛋白配体-1（PSGL-1）等。•病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。•肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床表现。•少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。201805219《手足口病诊疗指南（2018年版）》•神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。2018052110EV71具有嗜神经性，侵犯外周神经末梢--沿轴突逆行--中枢神经系统--直接感染导致细胞病变、免疫损伤。病理改变•死亡病例尸检和组织病理检查发现：•淋巴细胞变性坏死，以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主；•神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；•肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；•还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。2018052111《手足口病诊疗指南（2018年版）》2014030312四、临床表现20180521122018052113•潜伏期：多为2～10天，平均3～5天。根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：第1期（出疹期）--手足口病普通型第2期（神经系统受累期）--手足口病重症病例重型第3期（心肺功能衰竭前期）-手足口病重症病例危重型第4期（心肺功能衰竭期）-手足口病重症病例危重型第5期（恢复期）13《手足口病诊疗指南（2018年版）》2014030314第1期（出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。2018052114《手足口病诊疗指南（2018年版）》皮疹表现特点四部曲——主要侵犯手、足、口、臀四个部位；（膝部、肘部、甚至躯干四肢）四不像——疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；四不特征——不痛、不痒、不结痂、不结疤(个别患者皮疹可以有痒感)。20180521152014030316201805211620140303172018052117201403031820180521182014030319201805211920140303202018052120201403032120180521212014030322201805212220140303232018052123201403032420180521242014030325201805212520140303262018052126201403032720180521272013050128201805212820140303292018052129少数病例可出现中枢神经系统损害出现时间：多发生在病程1～5天内，表现：为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。2018052130《手足口病诊疗指南（2018年版）》第2期（神经系统受累期）2014030331第3期（心肺功能衰竭前期）•多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。•此期属于手足口病重症病例危重型。•及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。2018052131《手足口病诊疗指南（2018年版）》2014030332第4期（心肺功能衰竭期）可在第3期的基础上迅速进入该期。表现：心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。2018052132《手足口病诊疗指南（2018年版）》2014030333第5期（恢复期）•体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。•部分手足口病例（多见于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。•大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。•少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。2018052133《手足口病诊疗指南（2018年版）》2013050134毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒2018052134（频繁的）肌阵挛：全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作（无故惊吓），于睡眠时发作最频繁，正常儿童偶可见，但若每小时发作数次则提示为脑干损伤。一旦出现肌阵挛即提示进入重症期。眼球运动异常：眼球往上看，眼球固定偏向一侧，眼球乱转、震颤，斗鸡眼。提示脑干损伤，重症中晚期表现。频繁抽搐，是重症中晚期的表现。20130501352018052135出现时间：多发生在病程1～5天内，表现：精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。2018052136《手足口病诊疗指南（2018年版）》强调及时识别第2期（神经系统受累期）并采取积极的治疗措施非常重要2013050137•第3期（心肺功能衰竭前期）是比较关键的病期，多发生在病程5天内。•本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。•此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。20180521372013050138五、辅助检查20180521382014030339（一）实验室检查1、血常规及C反应蛋白（CRP）•白细胞计数正常或降低，病情重者白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。。2、血生化检查。•部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖、乳酸升高。3、血气分析。•呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。4、脑脊液检查。•神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。2018052139《手足口病诊疗指南（2018年版）》405、病原学及血清学临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。2018052140《手足口病诊疗指南（2018年版）》41（二）影像学检查1.影像学轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。2.颅脑CT和/或MRI颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。41《手足口病诊疗指南（2018年版）》20180