手足口病诊疗指南(2010年版)

手足口病诊疗指南（2010年版）概述手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。临床表现潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。（一）普通病例表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。口腔疱疹手部皮疹足部、臀部、腿部皮疹全身的大理石斑全身的大理石斑2下肢的皮疹肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。危重病例一、基本危险因素•年龄小于3岁•发热3天或持续高热•精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等中枢神经系统症状•呼吸、心率增快；•出冷汗、末梢循环不良。•外周血WBC计数明显增高。•血糖轻度升高•高血压二、临床表现1.神经系统危重症表现•精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、躁狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失•危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，中枢性呼吸衰竭、急性脑水肿、脑疝2.呼吸系统危重症表现•呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）•呼吸节律改变•肺部可闻及痰鸣音或湿罗音3.心血管系统危重症表现•心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失•四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长•面色苍白，口唇发绀•血压升高或下降4.其他系统消化道出血等三、重症（危重）患儿辅助检查•白细胞计数可升高或明显减低•血生化检查：部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高•重症病例血糖可升高•血气分析•年龄小于3岁•持续高热•精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状•血常规WBC计数增高或明显减低•血糖轻度升高•肢体循环不良•外周血白细胞•一般病例白细胞计数正常•重症病例白细胞计数可明显升高四、预警症状与体征•血生化检查•部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高•重症病例血糖可升高•血气分析提示动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降等。•精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失•危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝•呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）•呼吸节律改变•肺部可闻及痰鸣音或湿罗音•血压升高或下降•心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失•四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长•面色苍白，口唇发绀肠病毒重症概论--台湾荣总医院主要危险因子包括：年龄3岁，高热超过39℃，发热超过3天，抽搐（特别是肌跃型抽搐myoclonicjerk）、头痛呕吐、嗜睡、肢体无力、高血糖（8.25mmol/L）、白血球过高（17.5×10^9/L）出现中枢神经系统炎症症状病情进入第二期脑脊髓炎，除给予免疫球蛋白外，尚需注意是否有颅内压增高的现象并限制水分1、给予静丙使用2、超声检查可行颅骨多普勒超声检查3、抽搐时给予diazepam或lorazepam使用，癫痫持续状态给予phenytoin或phenobarbital使用4、预期或已发生脑压升高：1)积极退热；2)床头抬高15-30°；3)使用降压药mannitol(0.25g/kg)或glycerol(1g/kg.h)；4)过度换气治疗hyperventilationtherapy（维持动脉二氧化碳分压在25-35mmhg）5、限制每日水分在一般维持量的1/2-1/3原则（输血，静丙，降脑压药量除外），CVP8cmH2O时给予furosemide(1-2mg/kg，Q6-24/次)。6、根据血糖选择葡萄糖浓度维持血糖5.5－11mmol/L，一般先用D2.5halfsaine维持治疗，血糖11mmol/L改用生理盐水，血糖5.5mmol/L，输液葡萄糖浓度可以高点。7、此外尚需密切检查血压，若有高血压或低血压应转入加护病房。自主神经失调期病人出现呼吸急促，心跳过速，冒冷汗，四肢冰冷，高血压，高血糖时表示进入A期自主神经失调期，病人在数小时到1天即将转入心脏衰竭、休克的阶段。1、保持病房安静，给予镇静剂如midazolan或morphine,避免血压高造成脑压升高，但需要注意用药种类及剂量，不可造成低血压。2、检查心脏功能，放置动脉导管监测血压，心脏彩超提示心脏收缩能力正常可以使用硝普纳0.5-3mg(kg/min)控制收缩压在严重高血压定义以下3、出现肺水肿，肺出血，即将呼吸衰竭时，正压呼吸器，提高PEEP6-8cmH2O，如平均气道压力超过15cmH2O或氧气指数（oxygenindex=MAP×FiO2×100/PaO2）13仍严重低氧血症或肺出血不止，则考虑高频振动(highfrequencyoscillation)呼吸器4、检查Hb、PLT、PT、APTT并输血纠正。如果氧气浓度用到超过50%，并维持Hb100-200g/L。心脏衰竭期心跳增快，表示心输出量下降，心脏收缩力开始变差，若为给予适当治疗，收缩压会慢慢下降到低于正常血压下限，此时进入第三B期心脏衰竭期，四肢微血管回填时间延长（超过3s），立即停止使用血管扩张剂，并用强心剂及升压剂以维持足够血压。milrinone0.25-0.75mg/kg.min，dopamine5-15μg//kg.min，dobutamine2-20μg//kg.min(原文为2-20mg//kg.min)，epinephrine0.05-0.4mg/kg.min。[目标收缩压新生儿60mmhg，婴儿70mmhg，儿童(70+age×2)mmhg]。1、注意避免过高的呼吸道平均压力影响胸腔内压及中央静脉压造成静脉回流减少，若血压低且周边静脉灌流不佳，CVP8cmcmH2O，可以给予少量fluidchallenge（5-10ml/kg）或加快输液速度并评估效果。2、维持血糖100-200mg/dl，当升压剂逐渐下降至多巴胺10μg//kg.min,可以尝试喂食。恢复期当患儿心脏功能恢复，不再需要使用升压剂维持血压，患儿才算进入第四期恢复期1、呼吸器的应用肺水肿及肺出血逐渐消退，不再需要太高的PEEP，维持足够的通气量下可以逐步调降呼吸器的设定。若短期无法脱落呼吸器，考虑气管切开以利呼吸照理。2、输液及营养支持此阶段不再需要严格限水，反而必须提供足够的营养。必要时考虑静脉营养3、康复治疗严重高血压定义（mmhg）年龄严重高血压收缩压舒张压新生儿7d≥1068-30d≥110婴幼儿≤2y≥118≥82儿童3-5y≥118≥846-9y≥130≥8610-12y≥134≥9013-15y≥144≥9216-18y≥150≥96实验室检查1.（一）血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。（四）脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。三、物理学检查（一）胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（二）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图。可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图。（删除超声心动图）无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。肺部的X线表现中枢神经系统改变（主要以脑干、脊髓灰质损害为主）诊断标准（一）临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。（二）确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。临床分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。五、鉴别诊断一）其他儿童发疹性疾病。手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。三）脊髓灰质炎。重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。四）肺炎。重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。五）暴发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。六、重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做