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他汀在预防对比剂肾病中的应用：新证据新思路2011123目录对比剂肾病概述他汀预防对比剂肾病：新证据他汀预防对比剂肾病：临床应用在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5mg/dl(44μmol/L)---对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病(CIN)：并不陌生的名词NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.2006;295(23):2765-2779PCI术后三大并发症123支架再狭窄支架内血栓对比剂肾病对比剂肾病，为何日益“常见”？*NHLBIDynamcRegistryWave4CIN诱因高发复杂操作增加糖尿病：仅1/3的PCI患者接受降糖治疗肾功能受损：1/3的PCI患者Crcl65ml/min对比剂用量增加对比剂病日益常见•PCI患者：7%•CKD患者：15%对比剂肾病的病生理机制AmJCardiol.2006;98[suppl]:14K–20K碘对比剂在皮髓质交界处引起强烈而持久的血管收缩NO生成减少，高渗透压的染料分子直接造成肾脏的自主调节功能受损造影剂对肾脏造成直接的毒性作用机制尚不确切，已知机制包括：对比剂肾病影响PCI手术的近远期预后住院死亡率%OR5.5(P0.001)PCI术后1年死亡率(439名接受PCI术的肾功能不全患者)AmJCardiol.2006;98[suppl]:5K–13K对比剂肾病还可能造成持续的肾功能损害P0.0001(CINvs.非CIN)1年死亡率%Scr升高%住院死亡率(16,000名PCI患者)AmJCardiol.2010;105:624–628如何预防CIN？危险分层静脉水化药物预防急诊手术尽早造影降低对比剂用量常用方法•水化疗法•扩血管药物•抗氧化剂•透析疗法(清除对比剂）+新思路•他汀2目录他汀预防对比剂肾病：新证据ARMYDA-RENAL研究：评估PCI术前他汀治疗对CIN和长期CV预后的影响AmJCardiol2008;101:279–285准备行PCI的患者(N=434)PCIPCI术前他汀治疗组（n=260）PCI术前测定血清肌酐PCI术后24小时测定血清肌酐对比剂肾病发生率随访4年终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）前瞻性队列研究患者类型：稳定性心绞痛&非ST段抬高型ACS他汀治疗：既往有&无他汀治疗，出院时均给予他汀治疗他汀种类：主要是立普妥(59%)PCI术前无他汀治疗组（n=174）ARMYDA-RENALPCI术前他汀治疗，CIN发生率显著降低AmJCardiol2008;101:279–285他汀治疗无他汀治疗对比剂肾病发生率(%)P=0.0001ARMYDA-RENAL：PCI术前他汀治疗是术后CIN风险降低的独立预测因子发生CIN的相对危险度他汀AmJCardiol2008;101:279–285年龄65岁女性糖尿病心梗史多支冠脉病变造影剂200ml多血管PCI肌酐≥1.5mg/dl肌酐清除率70ml/minMultivariableAnalysis随访4年，他汀治疗且无CIN的患者无主要心血管事件存活率显著提高AmJCardiol2008;101:279–285A.他汀治疗，无CINB.他汀治疗，有CINC.无他汀治疗，无CIND.无他汀治疗，有CINPCI术后随访时间（月）无主要心血管事件存活率无主要心血管事件存活率ARMYDA-RENAL讨论AmJCardiol2008;101:279–285他汀降低CIN风险，为何能改善心血管长期预后的机制尚不明确事实上，值得庆幸的是，我们有他汀这种药物，最终使有CIN的患者经过长期他汀治疗后，存活率与未发生CIN、术前也未接受他汀治疗的患者一样。ARMYDA系列研究再添新篇----ARMYDA-CIN2011最新发表在意大利进行的前瞻性、多中心、随机双盲研究：评估对既往未接受他汀治疗的ACS患者，PCI术前短期、高剂量立普妥治疗对预防对比剂肾病的作用AmJCardiol,2011onlineARMYDA-CIN：研究设计排除标准(N=1,048)：•既往他汀药物治疗(N=801)•急诊冠脉造影(N=92)•射血分数30%(N=88)•他汀禁忌症(N=52)•严重肾衰竭(N=15)随机分组（N=270）排除(N=29)：-改为药物治疗(N=13)-需行搭桥手术(N=16)造影前12小时：立普妥80mg+造影前2小时：立普妥40mg（N=135）冠脉造影立普妥40mg（N=120）主要终点：CIN发生率第一次血样（术前）第二、三次血样（术后24、48小时）肌酐、C反应蛋白行冠脉造影（48小时）的NSTE-ACS患者(N=1,318)造影前12小时：安慰剂+造影前2小时：安慰剂（N=135）安慰剂（N=121）AmJCardiol,2011onlineARMYDA-CIN研究：PCI术前大剂量立普妥治疗显著降低CIN发生率立普妥组安慰剂组立普妥组安慰剂组对比剂肾病发生率(%)03691215P=0.046513.2AmJCardiol,2011onlineCIN定义为：Scr较基线升高25%，或绝对升高≥0.5mg/dl(44μmol/L)ARMYDA-CIN研究：PCI术前立普妥治疗是降低CIN风险的独立预测因子发生CIN的OR0136912OR(95%CI)P4.4(1.2-15.7)4.0(1.2-13.1)1.6(0.51-4.8)0.34(0.12-0.97)0.0430.430.0220.023年龄65岁造影剂用量超过最大值造影剂负荷立普妥MultivariableAnalysisAmJCardiol,2011onlineARMYDA-CIN研究立普妥降低CIN风险与抗炎作用有关AmJCardiol,2011onlinePCI术CRP峰值基线CRP水平两组间无显著性差异：立普妥组5.4±8.1mg/L；安慰剂组6.3±10.8mg/L(P=0.90)P=0.01P=0.015P=0.72ARMYDA-CIN的临床意义PCI术前高剂量立普妥治疗显著降低CIN风险1•立普妥组CIN风险显著降低66%，NNT=12(每治疗12个患者即能预防1人发生CIN)•该研究中包括25-30%糖尿病患者(常合并肾功能不全)，故立普妥对CIN的预防作用更具有临床价值PCI术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间2•立普妥组2.9±0.9天vs安慰剂组3.2±0.8天(P=0.007)该研究结果进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量立普妥治疗中国也在积累PCI术前他汀治疗与CIN关系的数据（北京阜外医院的研究）连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗的患者其中56例患者术前长期接受他汀治疗InternationalJournalofCardiology126(2008)435–436我国AMI患者PCI术前接受他汀治疗，术后发生CIN的风险更低InternationalJournalofCardiology126(2008)435–436术前他汀治疗术前他汀未治疗CIN患者百分比（%）P0.017.120.60510152025多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子他汀可应用于所有CKD患者进导管室前，作为预防CIN的优化治疗药物。(I类证据，A级推荐)2010ESC/EACTS(欧洲心胸外科学会)指南推荐：PCI围术期强化他汀治疗小结：PCI围术期强化他汀治疗保心护肾，一箭双雕2009CIN中国专家共识：众多新证据显示，PCI术前使用他汀类药物显著降低CIN发病率，再次强化他汀预防CIN的理论依据改善PCI患者心血管预后，获益明确保心护肾3目录他汀预防对比剂肾病：临床应用美国CIN预防专家共识(2006)AmJCardiol.2006;98[suppl]:2K–4K临床对比剂使用诊疗流程停用有肾脏损害的药物说明书：多处提示瑞舒伐他汀的肾脏不良反应用法用量：肾脏疾病无需调整剂量禁忌症：无肾脏禁忌症提示立普妥•用法用量：重度肾功能损害的患者禁用本品的所有剂量•不良反应：在接受本品的患者中观察到蛋白尿（试纸法检测），……不到1%的患者在10mg和20mg治疗期间的某些时段，蛋白尿从无或微量升高至++或更多，在接受40mg治疗的患者中，这个比例约为3%•禁忌：严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率30ml/min）•注意事项：在高剂量特别是40mg的患者中，观察到蛋白尿（试纸法）•药代动力学：与健康志愿者相比，严重肾功能损害（肌酐清除率30ml/min）患者的血药浓度增加3倍，代谢物浓度增加9倍。瑞舒伐他汀(5处肾脏提示信息)临床实践中，尽量选用肾脏代谢少、安全性好的他汀上市剂量半衰期蛋白结合率代谢途径立普妥10-80mg14小时98%几乎全部经过胆汁瑞舒伐他汀5-20mg19小时88％72％经过胆汁28％经过肾脏（静脉注射）辛伐他汀10-40mg约2小时94%60%经过胆汁普伐他汀10-40mg约2-3小时50%70%经过胆汁,20%经过肾脏氟伐他汀10-80mg约2小时98%93%经过胆汁6%经过肾脏洛伐他汀20-80mg约1-2小时98%83%经过胆汁10%经过肾脏各产品说明书对于肾功能不全的患者，尽量选择不需要调整剂量的他汀eGFR（mL/min/1.73m2）降低调整169-9015-5915立普妥不不不瑞舒伐他汀2不eGFR30时需降低剂量需要辛伐他汀？？？普伐他汀不不不氟伐他汀不？？洛伐他汀不↓50％↓50％1,K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AJKD2003;41(4):S1-S912,瑞舒伐他汀说明书eGFR：估算肾小球滤过率?表示因证据少，无法评估患者所需的剂量总结CIN日益成为PCI患者的“常见病”，严重影响介入手术的预后术前他汀治疗既能显著降低围手术期心血管病风险，又为预防CIN提供了一种新思路PCI术前尽量选择肾脏安全性好、且有明确证据提示心肾获益的他汀CINCanBePrevented！(2008ACC)