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理赔管理部最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释Vs车险人伤理赔目录前言第一部分司法解释概貌第二部分司法解释规定的赔偿项目第三部分司法解释其他规定3333前言对于车险中涉及人身损害的案件，保险人主要是依照相关法律以及保险合同的约定，在保单载明的赔偿限额内履行赔付义务。相关法律主要是指《民法通则》、《道交法》、《保险法》、《合同法》、《交强险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害若干问题司法解释》等法律、法规。在人伤理赔的项目审核中使用最多的法律是《最高人民法院关于审理人身损害若干问题司法解释》。（以下简称“司法解释”）目录前言第一部分司法解释概貌第二部分司法解释规定的赔偿项目第三部分司法解释其他规定3333《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的概貌第一部分“司法解释”概貌一、发布背景及实施时间《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》起草始于1998年，历经反复修改28稿，终于克底于成。２００３年１２月４日最高人民法院审判委员会第１２９９次会议通过，由最高人民法院于2003年12月26日正式发布，于2004年5月1日正式施行，现在仍然有效。二、“司法解释”的法律基础《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的法理基础是“民法典”理论；细化补充了《中华人民共和国民法通则》中有关条款，关联了《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中相关条款；间接涉及的《最高人民法院关于刑事附带民事诉讼范围问题的规定》、《最高人民法院关于适用“中华人民共和国侵权责任法”若干问题的通知》等法规。三、“司法解释”的条目结构整个“司法解释”共计36条，可分为五部分。第一部分（第1条），是对人身损害赔偿法律关系的一般规定。对人身损害赔偿的客体范围（生命权、健康权、身体权）、主体范围（赔偿权利人、赔偿义务人）、内容范围（财产损失、精神损害）进行界定。第二部分（第2-5条），是对过失相抵原则的适用范围和共同侵权的构成要件等一般问题的规定。第三部分（第6-16条）对11种具体侵权类型的法律适用问题进行了解释。三、“司法解释”的条目结构第四部分（第17-35条），是对赔偿范围、标准等问题的具体规定。这部分在我们保险理赔中应用最多。第五部分（第36条），是对《解释》适用效力范围的规定。四、“司法解释”的法律意义（一）、推进了我国人权保护该“司法解释”出台，人身损害赔偿的内容明确、具体、规范，在立法意义上统一了人身损害赔偿项目，推进了我国的人权保护。之前我国的《民法通则》对人的健康、生命、身体权受到侵害的赔偿规定过于原则和笼统，不能有效维护受害人权利。如：在《民法通则》第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”（二）、提高了人身损害赔偿标准“司法解释”出台，提高了人身损害赔偿的标准，增加了人身损害赔偿项目。在该“司法解释”出台前，一些法规规定的人身损害的赔偿标准过低。如：《道路交通事故处理办法》中“死亡补偿费：按照交通事故发生地平均生活费计算，补偿十年。对不满十六周岁的，年龄每小一岁减少一年；对七十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，最低均不少于五年。”增加了营养费、精神抚慰金等项目。五、“司法解释”的实际的法律标杆地位“司法解释”明确了工伤赔偿，国家赔偿等不适用本条例。由于此类案件赔偿项目及标准要低于按照本“司法解释”规定项目，引起被害人不满，因此工伤赔偿、行政赔偿的项目及标准也在向本司法解释靠拢。2010年7月1日实行的《侵权责任法》遗漏了抚养费，被用来打“补丁”的也是本“司法解释”。2011年7月23日甬温动车事故遇难者赔偿最终也参考本司法解释标准进行了赔偿。从现实的司法实践看，因工伤、医疗事故、行政侵权等造成的人身损害的赔偿项目及标准正在靠近此“司法解释”的规定。六、对道路交通事故人伤赔偿的意义“司法解释”的实施时间与《中华人民共和国道路交通安全法》实施时间一致，均为2004年5月1日。这种天然的联系，注定了道路交通事故致人身损害后的调解、诉讼必然依照该司法解释进行。现实生活中最常见的人身损害原因有：工伤、医疗事故、交通事故、行政执法侵权事件。其中，工伤、医疗事故、国家赔偿有专门的条例规定如何赔偿；某种意义上，“司法解释”正是为道路交通事故致人伤害的赔偿而发布。目录前言第一部分司法解释概貌第二部分司法解释规定的赔偿项目第三部分司法解释其他规定3333《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目，梳理一下，应为14个项目。第二部分“司法解释”规定的赔偿项目一、医疗费二、康复费及整容费三、误工费四、护理费五、交通费六、住宿费七、住院伙食补助费八、营养费九、残疾赔偿金十、残疾辅助器具费十一、丧葬费十二、被扶养人生活费十三、死亡赔偿金十四、精神损害抚慰金一、医疗费《法释》第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。理赔医疗费注意要点：（一）、医疗费必要性、合理性由赔偿义务人举证。针对三者医疗费赔付，保险公司是间接义务人，因此保险公司的医疗审核岗对此负有责任。把好医疗费合理性、必要性审核关口，是体现我司医疗核损岗专业素养的一项核心工作。医疗查勘岗在查勘时就要及时核实伤者诊断及诊疗措施；医疗核损岗在介入调解、协助应诉时要仔细审核材料，甄别费用是否合理；医疗核赔岗在审核我司前期未查勘、未介入的人伤案件时要格外注意医疗费合理性审核。理赔医疗费注意要点：（二）、审核医疗费必要性、合理性的几个角度。1、如外伤、疾病并存的，要剔除治疗疾病的费用。2、虽是治疗外伤，但是明显违反医疗常规的医疗费用要剔除。对于医院方明显不合理的乱收费，（如明显不合理的耗材费用）要剔除。3、挂床，小伤大养的，只要抓住证据就要剔除相应费用。4、针对有争议的也可以申请司法鉴定获得支持。P1例：医疗费合理性审核之伤病区分例：医疗费合理性审核之伤病区分P2P3例：医疗费合理性审核之伤病区分例：医疗费合理性之司法鉴定P1例：医疗费合理性之司法鉴定P2理赔医疗费注意要点：（三）、医疗费用的赔付，保险人对“不属于医保规定范围内的费用”不予赔付。理由：交强险条例的间接规定、交强险条款的直接约定、商业条款的直接约定。有许多的案件，法院支持了保险人的剔除医保外的费用的要求。例：法院支持剔除医保外费用P1P2例：法院支持剔除医保外费用P3例：法院支持剔除医保外费用理赔医疗费注意要点：（四）、后续医疗费的给付1、无骨折的一般伤害事故，一般调解时治疗终结，不建议给付后续治疗费。2、有骨折的伤害事故，虽然保守治疗，但调解时确实未到骨折愈合时间的，可以酌情给付后续治疗费；骨折有内固定需要取出的、颅骨缺损需要修补的，应该给付二次手术费用。3、评残案件，由于评残时机是“治疗终结”，故一般无后续治疗费。二、康复费及整容费《法释》第十九条第二款规定：“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。理赔康复费整容费注意要点：（一）、康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用，原则上不予承担。（二）、整容费，原则上只承担面部必须的、涉及关节功能障碍必需的整容费。对整容手术过程中附带的其他不属于事故所造成的如消除雀斑、痣、皱纹等则不应予以承担。（三）、对于整容后明显降低或消除残疾的，整容费不能与残疾赔偿金同时给付。三、误工费法释第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。理赔误工费的注意要点：（一）误工时间的确定要根据《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》结合医疗机构出具的证明来考虑。误工期有司法鉴定的一般从其鉴定。对于评残案件，不应机械计算到定残前一日，要注意其是否“持续误工”。（二）、受害人收入状况确定一般要结合查勘、探视时获悉的伤者的职业情况、大致收入情况，结合当地统计局、法院发布的各行业收入，参考伤者提供的工资单、收入证明来综合考虑确定。理赔误工费的注意要点：（三）、对于无收入者，不赔付误工费，如幼儿、中小学生、高龄老人。（四）、对于不会减少收入的伤者原则上不赔付误工费，如退休工人、公务员，军官。是否收入减少必要时可以申请法院依法调查。（五）、伤者处在劳动力年龄段，但无有效收入证明的“自由职业”者，可以参照相近行业标准给付。例：误工费依法核实未减少P1P2例：误工费依法核实未减少P3例：误工费依法核实未减少理赔误工费的注意要点：（六）、对于收入超纳税标准的，一定要查验个税税单。（七）、对于个别公司高管，由于其大部分收入主要是根据其任职公司经营绩效考核决定，因此日常病假并不会导致收入明显减少，通常协商解决。（八）、死亡案件处理事故的家属误工费一般按照3人3天-7天计算。P1例：超高误工费法院未支持四、护理费《法释》第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。四、护理费《法释》第二十一条规定：护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。理赔护理费注意要点：（一）、理赔实务中确定需要护理的几种情形。1、伤者住院期间的（软组织伤住院观察的就可以不给）；2、伤者骨折未愈合的；3、伤者是婴幼儿的，在治疗期间的；4、伤者5级以上高残的；5、伤者肢体缺损，但未安装假肢的；理赔护理费注意要点：（二）护理人数的确定。原则上是一人，如医疗机构、鉴定机构明确要求两人的，可以结合伤者伤情综合认定。（三）护理时间的确定1、门诊伤者无护理费。2、住院无骨折伤者护理费限定在住院期间，但是住院挂床、小伤大养的住院伤者，护理期限要重新核定。3、伤者ICU期间专业护理人员护理，家属不能进入，无护理费。4、骨折病人根据愈合情况、外固定情况认可1-3个月。5、其他复杂的可以参照司法鉴定。理赔护理费注意要点：（四）特殊护理时间的确定。1、高等级伤残残后护理时间原则上不超过75岁的人均期望寿命，且最长20年。2、植物人状态伤者，因为预期生存寿命较短，护理费一般采用“定期金”给付，以5年为一次给付期。3、截肢体配用假肢后原则上不再给以残后护理。4、本身疾病较多的高龄伤者，护理时间计算一般协商处理。理赔护理费注意要点：（五）、护理费用标准：原则上按照当地护工标准，尽量不采用误工标准。在农村居住需要长期护理的伤者的护理费，可以采用当地农业收入标准给付护理费。（六）、有关护理依赖。1、护理依赖的确定的依据：是指外伤致残者因生活不能自理需依赖他人护理。生活自理范围主要包括以下五项：（1）进食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移动。理赔护理费注意要点：2、五项均需护理者为完全护理依赖，五项中有三项需护理者为大部分护理依赖，五项中有一项需护理者为部