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营养缺乏病的预防ClinicalNutritionalTherapy第一讲蛋白质热能营养不良1.概念：蛋白质--热能营养不良（protein-energymalnutrition,PEM）是由于热能和/蛋白质缺乏而引起的以消瘦与水肿为主要临床表现的营养缺乏病。常见人群为儿童、孕妇；常见地区为发展中国家如非洲、中南美洲、中东等。2.分类消瘦型：marasmus，热能严重不足，以消瘦为主要特征。水肿型：kwashiorkor，蛋白质严重不足，以全身水肿为主要特征。混合型：热能、蛋白质共同缺乏，兼有程度不同的消瘦和水肿特征。3.发病因素1）原发性PEM症：饥饿：由于贫困、自然灾害、战争等导致食物严重缺乏，食不裹腹。偏食禁食：导致营养摄入不足，如减肥。相对不足：由于妊娠、生长发育等生理因素，使热能和蛋白质需要量相对增加，而膳食中却没有得到及时补充。2）继发性PEM症：主要指疾病引起的食欲下降、消化吸收不良、排泄增加等。如癌症、糖尿病、肾病、肝硬化、贫血、外科手术等都可引起。4.临床表现1）症状消瘦型：皮下脂肪减少或消失，肌肉萎缩，消瘦无力，生长迟滞，体重明显降低，严重者仅为正常体重的60%以下。水肿型：腹、腿部水肿，虚弱，表情淡漠，腹泻等。PEM症常伴有维生素、无机盐的缺乏，也易患感染性疾病，电解质代谢率乱常是致死原因。2）生化改变：血浆白蛋白，运铁蛋白，必需氨基酸含量，尿中肌酐均出现下降。3）人体测量指标：BMI下降，小于18.5者为低。5.治疗与预防对于重症PEM症，首先要及时纠正水、电解质率乱，抗感染等，以消除威胁生命的主要因素，病情控制后由少到多逐步纠正营养不足。轻、中度PEM症患者，主要饮食治疗，原则为：1）高热、高蛋白：以牛奶、鱼类、蛋类为宜，要多于正常情况。2）补充矿物质，尤其是钾、镁、铁等。但要低钠。3）充足的维生素，如维生素A、C、B族等。第二讲心血管疾病一、高血压（hypetension）1.概念高血压是一种常见的，以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。常伴有心、脑、肾、视网膜等脏器功能性/器质性改变。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两类。原发性高血压是病因尚未明确者，一般称高血压病，占总数的90%。由其它疾病引起的血压升高称继发性高血压或症状性高血压。18岁以上成人血压程度分类血压分类收缩压舒张压理想血压＜120mmHg＜80mmHg正常血压＜130mmHg＜85mmHg正常偏高血压130～139mmHg85～89mmHg高血压轻度140～159mmHg90～99mmHg高血压中度160～179mmHg100～109mmHg高血压重度≧180mmHg≧110mmHg2.流行病学：高血压在全球范围内是一种常见病、多发病，随年龄增长患病率上升。我国高血压患病率为11.88%左右，10月8日是全国高血压日。据全国卫生部门统计资料显示，我国高血压病患者2.6亿。每年新增300万人以上。北方高于南方，城市高于农村。主要表现为头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、注意力不集中、失眠、胸闷、心悸等症状16高血压的流行病学欧美国家：≥20%美国男性：23.5%前联邦德国:27.7%前苏联:36.7%芬兰:45.3%我国：5.11%(1959)-7.73%(1979)-11.88%(1991年)-24(2012年)25.8232321.919.516.815.815.212.610.47.45.14.9051015202530吉林大庆北京沈阳河南黑龙江内蒙山东江西河北江苏福建四川18高血压遗传环境饮食:高盐、多饱和脂肪酸、高蛋白、低钾肥胖向心性肥胖精神压力过重饮酒体育锻炼少3.高血压有关的因素4.中国特色的高血压防治现状患病率高致残率高死亡率高知晓率低治疗率低控制率低三低三高5.并发症靶器官与加速的动脉粥样与高血压硬化有关本身有关心脏心绞痛、心肌梗死心力衰竭脑短暂性缺血性发作脑溢血脑血栓形成脑病肾肾血管病肾、细小（加重高血压）动脉硬化肾功能衰竭动脉阻塞性病变主动脉夹层由高血压引起的心肌肥大有高血压并伴有左心室肥厚的心脏6.营养因素与高血压的关系钠：观察发现，膳食含盐量很低的原始部落几乎没有高血压。较为一致的看法是高能、高脂、高钠、低钾的膳食与高血压发生密切相关。临床观察表明，不少轻度高血压患者只需中度限钠，可使血压降至正常范围。即使重度高血压病人，低盐饮食也可增加药物疗效，减少用药剂量。机理据认为高钠可使细胞外液扩张，水分潴留，心排血量增加，组织过分灌注，造成周围血管阻力上升，血压上升。钾：钾可对抗钠的不利影响。不少研究者确信，膳食中钠/钾比值是血压升高趋势的重要预测指标，其大小与血压呈正相关。即钾摄入高时，高血压发病率低，低钠高钾膳食降压作用更加明显，提示钾盐可缓解高钠的不良影响。可能与钾能激活钠泵，促进钠排出有关，进而促进血压下降。钙、镁、微量元素：流调显示软水地区高血压发病率较硬水地区高，不饮牛奶的人发病明显高于饮用牛奶者。说明钙具有降压作用。但补钙有降压作用的实验显示出各式各样的反应。镁对高血压患者具有扩张血管作用，有一定降压效果。微量元素镉可损害肾小管，使血压升高。而锌具有拮抗镉的作用。另外，铅、汞、铊慢性中毒可升高血压。而硒、铜、锌可对其进行一定程度的调控。脂质：增加多不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪酸的摄入都利于降低血压。膳食不饱和脂肪酸已被确认为对动脉粥样硬化性血管疾病有利。每天摄入的少量不饱和脂肪酸在体内转化为作用广泛而且生物活性很强的局部激素样化合物，如前列腺素、血栓素、白三烯等，常被称为类二十烷酸，参与人体血压调节的许多环节。近年大多临床实验显示出鱼油有降压作用。氨基酸：含硫氨基酸如蛋氨酸、半胱氨酸等有降压的可能。牛磺酸是含硫氨基酸的代谢产物，对自发性高血压大鼠和高血压患者均有降压作用。酒精：适量饮酒可减少冠心病的危险性，但不管饮多饮少，对于高血压却只有不利影响。在中年男子中，酗酒是导致继发性高血压的首要因素。据统计分析，每天喝60ml以上酒精者，高血压患病率增高。肥胖和减轻体重：男性肥胖（苹果型肥胖），比女性肥胖（梨型肥胖）与高血压的相关性更强。在美国，肥胖与高血压之间的相关性很强和一致，特别是45岁以下男性中。达到理想体重可使许多肥胖男性和一些女性高血压病人的血压几乎恢复正常。因此，控制体重是防止高血压的重要一步。7.营养防治限制钠的摄入：减少或限制烹饪盐用量是预防与治疗高血压的重要方法之一。应提倡科学烹饪方法与食用新鲜食品，改变烹饪时盲目使用食盐与喜好腌制的饮食习惯。长期坚持每天摄入食盐低于6g。广泛宣传低钠饮食的重要性，培养少盐、清淡的饮食习惯，高血压病人要少于3g/d。少吃腌制咸肉、咸菜、酱油等。限制热能摄入，控制体重：高血压病人常合并肥胖或超重。40-60岁男性中，肥胖者高血压患病率为正常体重的1.9倍。控制总热量摄入，使体重达到并维持在正常范围可使高血压发生率减少28—48%。有研究指出，体重增加10%，收缩压升高约0.87Kpa(6.5mmHg)。因此应限制热能摄入，以105—125KJ/kg体重为宜，尤其应限制饱和脂肪酸，脂肪供能低于总能量20%或更低。每餐不宜过饱。饱餐可使高血压患者的血管舒张调节功能下降，引起血压显著波动。同时应选择胆固醇低的食物。增加K、Mg、Ca及优质蛋白的摄入：这类物质有降低血压和保护心脏功能的作用。应多用富含上述无机盐的食品，富钾食物：柑桔、杏子、香蕉、红枣、土豆、豆类、无花果、瘦肉、鱼肉等；富镁食物：各种干豆、鲜豆、香菇、桂圆、豆芽等。鱼类蛋白（富蛋氨酸和牛磺酸）、大豆蛋白可降低高血压和脑卒中发病率，可多选用。但鱼头含有丰富的胆固醇应少吃为宜。甲壳动物壳中含有功效成分甲壳素，可降低血胆固醇。限制饮酒：高血压患者最好不饮酒或不要超过25克酒精为宜。茶有一定利尿作用和降压作用，可适量长期饮用，但不宜过浓。烟草危害是当今世界最严重的公共卫生问题之一，是人类健康所面临的可以预防的危险因素。远离烟草危害适当增加运动体力活动是独立降压因素，并可控制体重有氧（耐力）运动：有降压作用无氧（力量）训练：降压效果不明显强度：靶心率（最大心率的70%~85%）最大心率=210－年龄靶心率=（最大心率－休息状态心率）×（70~85%）+休息状态心率持续时间：30~45min，三阶段，适应性活动，5~10min；心肺耐力训练，30~40min；松弛活动，5~10min控制紧张心情注意生活规律和劳逸结合，避免紧张脑力活动学会放松技巧8、健康教育跟踪测量血压积极预防和控制高血压危险因素明确高血压对心、脑、肾的损害，逐渐降压。定时、定量服用降压药物。教病人及家属测量血压，定期、定时了解药物作用、副作用及使用注意事项普及高血压急症院外急救知识病人接受长期治疗事实膳食因素在调节高血压中的作用膳食因素益处达到理想体重常常建议减少酒的摄入常常建议减少钠摄入通常都建议增加钾摄入值得提倡增加钙摄入尚未明确增中镁摄入尚未明确增中n-3多不饱和脂肪酸正在研究中二、冠心病1、概念：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。动脉粥样硬化是指在中等及大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块。常涉及冠状动脉、脑动脉、股动脉、主动脉等。冠状动脉粥样硬化后，动脉血流减慢，管腔狭窄，导致心肌缺血缺氧。临床上表现为心绞痛、心肌梗塞、甚至猝死。1.抽烟2.血中胆固醇3.高血压4.糖尿病5.肥胖6.缺乏运动7.特异人格类型及社会心理的紧张。无法改变的危险因子1.性別2.年龄3.种族4.家族病史可控制的危险因子2.危险因素正相关的危险因素年龄：男性≥45岁；女性≥55岁家族性早年得冠心病目前吸烟高血压（血压140/90mmHg或正服用降压药HDL偏低(≤0.9mmol/L)糖尿病负相关的危险因素HDL高（≥1.6mmol/L）3、流行病学国际上认为40岁以上男性冠心病患病率随年龄上升而上升，平均每增长10岁，患病率上升1倍。1991年，美国男女死亡率43%由心血管疾病引起，在发生心梗的人中，有1/3不能存活。我国冠心病发病率和死亡率城市明显高于农村，北方高于南方。尽管冠心病的病因尚未完全阐明。但大量流行病学调查发现，冠心病具有多种危险因素。其中高胆固醇血症、高血压、吸烟是其主要危险因素。与糖尿病、遗传、肥胖也有相关性。心血管疾病事件链的不同阶段危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段高血压其它危险因素颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚心绞痛心肌梗塞脑卒中肾脏损害心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡4、营养因素对冠心病的影响膳食脂类：高胆固醇血症是冠心病形成和发展的主要危险因素。膳食中的胆固醇在一定浓度下可抑制内源性胆固醇的合成。但一般不要超过300mg/d。饱和脂肪酸：短链脂肪酸（6—10个碳原子）和大于18个碳原子的饱和脂肪酸对血胆固醇浓度影响很小。豆蔻酸（12C，奶油、椰子中丰富）、月桂酸（14C）、棕榈酸（16C，肉类脂肪丰富）具有升血脂的作用。美国的建议，饱和脂肪的摄入应少于能量的10%。单不饱和脂肪酸：膳食中的单不饱和脂肪酸主要是油酸。在橄榄油、茶油中含量丰富，具有降低血脂的作用。对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）有选择性地降低作用。而对HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）影响较小。目前建议单不饱和脂肪酸占总热能的5-10%。多不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸除具有降低血胆固醇的作用外，还能降低甘油三酯水平，血小板凝聚率及血压，建议适当摄入。反式脂肪酸：增加膳食中反式脂肪酸含量会导致脂肪酸链更呈线性，排列更加紧密，降低了脂肪的流动性，有使LDL-C增加的趋势。随着食品工业的发展，膳食中反式脂肪酸有增加趋势（植物油氢化—反式脂肪酸）。热能和碳水化物：摄取热能和碳水化物过多，可促进血脂升高而膳食纤维有促进胆固醇代谢和降血脂的作用。蛋白质：高蛋白的膳食可促进动脉粥样硬化而大豆蛋白具有降低血胆固醇的作用。目前认为有两个原因，一是大豆中含生物活性物质大