稳定型冠心病的治疗

重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL重庆市中医院心内科杨特稳定型冠心病诊断与治疗重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL什么是稳定型冠心病（SCAD）药物治疗稳定型冠心病的血运重建策略重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL什么是稳定型冠心病（SCAD）重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL1.隐匿型或无症状型冠心病2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL•慢性冠脉病（CAD)•ACS•不稳定性心绞痛•ST抬高心梗•非ST抬高心梗•稳定型心绞痛•缺血性心肌病•隐匿性冠心病重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITALSCAD主要特征发病机制:•狭窄•微循环障碍•痉挛•以上共同作用临床表现形式：•典型的稳定型心绞痛发作（情绪、运动、其他）•无症状和功能改变的心肌缺血•左心功能下降心肌病重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITALSCAD1.劳力性心绞痛（大血管/微血管病变）2.静息性心绞痛（由痉挛导致者）3.无症状心肌缺血4.缺血型心肌病扩大了SCAD的定义，强调了非阻塞冠脉疾病在SCAD中的地位重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL可疑SCAD诊疗策略？•PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。•影响PTP的因素有性别、年龄及症状•PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP（Pre-testprobabilities）的临床意义：白色：PTP15%，无需进一步检查浅蓝：PTP15-65%，可行运动心电图等检查浅红：PTP66-85%，应进行影像学像检查深红：PTP85%，可被认为存在SCAD，有创影像学检查重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL确定疾病的临床可能性Nothing15%进行进一步的无创检查第1步15-85%检查患者是否有冠状动脉狭窄？•缺血证据•可视的冠脉狭窄第2步第3步1.最优化的药物治疗(OMT）2.危险分层有创血管造影和血运重建确诊SCAD高危患者SCAD的决策流程一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL危险分层影响因素•临床症状和体征•心功能•血管解剖•对运动试验的反应情况•高危：CV&MI＞3%•中危：CV&MI1-3%•低危：CV&MI＜1%重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL举例说明男性，46岁，有非典型心绞痛症状PTP评价属于轻度可疑SCAD（浅蓝区）运动平板试验阴性排除SCAD阳性优化的药物治疗（OMT）+危险分层无创影像评估（CTA、ECT）有创影像评估+血运重建*OMToptimalmedicaltherapy;重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL药物治疗重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗最优化药物治疗：至少1种改善心绞痛/缺血症状药物+预防事件药物重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL冠心病的二级预防药物治疗A.ACEI、aspring、anti-anginaB.Betablocker，BPC.Cholesterol，CigarettesD.Diet，DiabetesE.Education，Exercise重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL（一）SCAD抗血小板治疗策略•所有确诊SCAD患者均应该执行长期抗血小板治疗•未进行血运重建的SCAD患者：长期单抗治疗，优先选择ASPR，除非禁忌•血运重建术后：裸支架（BES）双抗（DAPT）1-3M药物支架（DES）双抗（DAPT）12M，新一代DESDAPT6M（2016年中国冠心病合理用药指南）重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL《2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS》DAPT治疗策略重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL指南推荐ESC联合EACTS2017STEMI指南•使用风险评分指导DAPT治疗的持续时间•推荐在置入支架时使用PRECISE-DAPT评分•在安全应用DAPT12个月以后使用DAPT评分个体化、动态调整的方案可能是未来抗血小板治疗选择的方向重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL（二）ACEI/β-Blocker在SCAD治疗中的地位雷米普利能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相对危险性降低22%。《HOPE》培哚普利能使无心力衰竭的稳定型心绞痛患者的主要终点事件的相对危险性降低20%。《EUROPA》稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。《2016冠心病合理用药指南》重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITALβ-Blocker地位的变迁•多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂（如普萘洛尔）心脏保护作用较差，不宜选用。需指出的是，目前仍被广泛使用的β受体阻滞剂——阿替洛尔，尚无明确证据表明其能影响患者的死亡率。•对于SCAD合并HR和BP控制不达标患者，除非禁忌，推荐使用BETA受体阻断剂，优先选择高选择行，无拟交感作用的药物：美托洛尔、比索洛尔等。《2016冠心病合理用药指南》重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITALKukinA1,NoelZR,WatsonK.ThroughtheDecades:β-BlockerUseandOutcomesinAcuteCoronarySyndromes.CardiolRev.2018May/Jun;26(3):157-166.β-Blocker地位的变迁重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITALβ-Blocker治疗是否让SCAD患者获益还需要更多的临床证据支撑重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL（三）SCAD心率控制•静息心率是SCAD预后的独立危险因素•指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的重要目标•一线治疗药物中，β受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物•单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL（四）SCAD血压控制优先选择ACEI，合并有心率不达标者加用BETA受体阻断剂或非二氢吡啶CCB，血压不达标者加CCB或者利尿剂（2016年中国冠心病合理用药指南）•高血压合并冠心病患者目标血压＜130/80mmHg--《中国高血压防治指南2010》•在中，分别为无并发症的高血压患者（目标血压＜140/90mmHg）与糖尿病和CKD等心血管高危人群（目标血压＜130/80mmHg）--《JNC7》•≥60岁患者血压目标值为＜150/90mmHg；＜60岁患者（≥18岁）的血压目标值为＜140/90mmHg--《JNC8》•年龄＞80岁，血压＜150/90mmHg（Ⅱa/B），其他年龄冠心病合并高血压人群血压＜140/90mmHg（Ⅰ/A）--《2015AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明》重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQNIGTRADITIONALCHINESEMEDICINEHOSPITAL（五）SCAD血脂控制多项临床研究发现LDL-C降得越低，心血管获益会越多，但是药物相关不良反应也明显增多。综合获益-风险程度考虑，建议：•极高危患者的LDL-C＜1.8mmol/L；•高危患者的LDL-C目标值定为＜2.6mmol/L；•低、中危患者的LDL-C目标值定为＜3.4mmol/L；•SCAD属于ASCVD，因此建议LDL-C＜1.8mmol/L；CatapanoAL,GrahamI,DeBackerG,WiklundO,ChapmanMJ,DrexelH,HoesAW,JenningsCS,LandmesserU,PedersenTRetal:2016ESC/EASGuidelinesfortheManagementofDyslipidaemias.Revistaespanoladecardiologia2017,70(2):115.重庆市中医院心血管病科DEPARTMENTOFCARDIOLOGY.CHONQ