46原发性肝癌

原发性肝癌PrimaryliverCancer引言原发性肝癌简称“肝癌”，是最常见的恶性肿瘤之一，据国际癌症中心统计2000年全球肝癌约有56.4万人发病，死亡54.9万人。我国肝癌年发病30.6万，死亡30万，占全世界肝癌死亡人数的54.6%，死亡率列各大肿瘤死亡率的第二位，在农村次于胃癌，在城市次于肺癌。解剖及生理（一）肝脏外科实用解剖1.肝脏的分叶和分段Couinaud根据肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为八段。Ⅰ段为尾状叶，Ⅱ段为左外叶上段，Ⅲ段为左外叶下段，Ⅳ段为左内叶，Ⅴ段为右前叶下段，Ⅵ段为右后叶下段，Ⅶ段为右后叶上段，Ⅷ段为右前叶上段。解剖及生理肝脏外科实用解剖肝脏的分叶和分段:肝脏有三个主裂：正中裂，左叶间裂，右叶间裂正中裂将肝脏分成左半肝和右半肝左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶右叶间裂将右半肝分成右前叶和右后叶加上尾状叶，一共将肝脏分成五叶以肝静脉和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为8段。2.肝脏的管道系统第一肝门：门静脉、肝动脉和肝管三者进入肝实质处。解剖及生理肝门的解剖特点第一肝门第二肝门：肝左、中、右静脉注入下腔静脉处。第二肝门第三肝门：肝尾状叶及右叶脏面的肝短静脉注入下腔静脉处。第三肝门肝蒂肝尾叶的解剖特点（二）肝脏生理(1)代谢功能：人体中所需的糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素都是通过肝脏或在肝脏的参与下完成代谢的。(2)分泌胆汁：每天肝脏制造出500～1000毫升胆汁。胆汁能帮助小肠内脂肪的消化吸收。(3)生物转化与解毒作用：大多数药物和毒素在肝脏经生物转化作用而排出体外。(4)凝血功能：体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用。肝功能损害严重程度与凝血障碍程度相平行，肝功能衰竭者常死于出血。(5)呑噬或免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。它吞噬、隔离、消除、改造入侵和内生的各种抗原物质。解剖及生理流行病学就肿瘤死亡率而言，肝癌在全球男性占第7位，女性占第9位，肝癌高发于东亚、东南亚、东非、中非和南非，我国肝癌高发于江苏、福建、广东、广西等东南沿海地区的江、河、海口与岛屿。如著名的高发区：江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥等。其死亡率30/10万以上。肝癌的病因未完全清楚，流行病学及实验室研究表明：就全球而言，病毒性肝炎（尤其乙型及丙型），黄曲霉素、酒精性肝硬化、血色病等因素，但就我国而言：乙型肝炎病毒感染、黄曲霉素、饮水污染为三大病因素[病因及预防]：病因1.肝炎病毒：亚州肝癌患者70～90％为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85％。丙型肝炎病毒（HCV）与肝癌亦关系密切一.病毒性肝炎肝炎与肝癌二者地理分布接近肝癌病人血中有HBV感染证据在我国可达90％HBV携带者肝癌发病高于正常人群，危险大于100倍肝癌家系中HBV呈聚集现象肝癌病人中有HBV—DNA整合，我国肝癌中占68.2％分子生物学研究提示：HBV—DNA整合可激活癌基因（如：N—ras）,并使抑癌基因突变如P53全球HBV携带者的流行率HBsAg携带者的流行率2%2–7%8%资料不详HCC的年发病率病例/100,000人口1–33–1010–150资料不详WHO.2003乙型肝炎在全球范围内的流行以及肝细胞肝癌的发病率二.黄曲霉素：（Aflatoxin,AFT）AFT长期低剂量或短期大剂量摄入可使动物导致肝损害并诱发肝癌，流行病学调查肝癌死亡率与AFT摄入量正相关三、饮水污染•饮水污染致癌化学物质是肝癌的又一危险因素。饮水与肝癌实质关系仍尚不清楚四、其他因素：•酒精：•此外有微量元素有关如血清中铜高，硒、钼低预防•我国一级预防的主要措施：改水、防霉、防肝炎病理学（一）肝癌的分类按组织学类型分为肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma）在我国占原发性肝癌95%以上。胆管细胞癌（cholangiocellularcarcinoma）在我国占原发性肝癌3%左右。混合细胞癌（mixedhepatocellularandcholangiocellularcarcinoma）包含肝细胞癌和胆管细胞癌二种成分。肝细胞癌与胆管细胞癌的生物学性质和临床治疗上具有不同的特点，所以，应该把肝细胞癌与胆管细胞癌、肝细胞与胆管细胞混合癌区别开并分别制定相应的诊疗规范。病理学肝细胞肝癌和肝胆管细胞癌的临床病理特点肝细胞肝癌肝胆管细胞癌性别男性多见女性多见肝病背景肝炎病毒感染，肝硬化肝内胆管炎症，肝吸虫病肿瘤质地软硬门静脉癌栓常见少见转移方式肝内转移肝门淋巴转移血管供应大多富血管乏血管型CT增强所见等或低密度极低密度肿瘤标志物AFPCEA，CA19-9伴发肝硬化多，重少，轻栓塞化疗可有效无效病理学（二）早期肝癌的病理特征1.癌前病变腺瘤样增生有恶变倾向。2.小肝癌的病理学表现病理学小肝癌指单个癌结节直径在3cm以下或两个癌结节的直径总和≤3cm。3.肝病背景病理组织上91.6%以上肝细胞癌合并慢性肝炎和肝硬变。4.肝癌的转移特点肝细胞性肝癌多在肝内播散，继而出现肝外转移；胆管细胞癌以淋巴道转移居多。形态学分类结节型、巨块型及弥漫型按肿瘤大小，现在新的分类为：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm），巨大肝癌（＞10cm）。巨块形肝癌原发性小肝癌——横断面——增强——巨块型纤维板障性肝癌平扫[病程及分期]一、肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段：1、早期亚临床期或称亚临床前期由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立，中位时间约10个月2、亚临床期（1期）：自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征约（8—9）月，中位肿瘤直径9cm3、中期（Ⅱ期）又称临床期：指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中位时间约4个月，中位肿瘤直径大于10cm4、晚期（Ⅲ期）指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿瘤直径大于10cm临床表现（一）亚临床期肝癌早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。亚临床期肝癌发现方法：①人群普查；②高危人群的普查与随访；③健康体检。肝癌高危人群：①肝癌高发区的自然人群；②有肝炎病史或HBsAg(+)者；③有肝癌家族史者；④原发性肝癌切除术后患者。临床表现(二）临床期肝癌1.肝区疼痛持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。2.全身和消化道症状早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。3.肝肿大中晚期肝癌最常见的体征，约占95％，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。转移常为血行或淋巴转移肝细胞癌易侵犯血窦，门静脉，肝静脉分支和主干形成癌栓，引起肝内多发转移最常见，肝外转移多见肺，约占50％，其它肾上腺、骨、肾、脑等胆管细胞癌以肝门区淋巴结转移最常见肝内转移诊断和鉴别诊断1.实验室检查：①AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一。对无肝癌其它证据，AFP定量≥400ug/l持续１个月以上或定量≥200ug/ml持续２个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。②其它：γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统。AFP临床价值：a、为专一性仅次于病理诊断方法，我国原发性肝癌60％—70％AFP高于正常值，假阳性率仅2％。b、目前较好的早期诊断方法，可在症状出现前6—12个月作出诊断，可与影像比美并相互补充。c、为反映病情动态变化和评估疗效的敏感指标。d、可检查出根治切除术后亚临床期复发与转移诊断和鉴别诊断2.影像学检查：B超:是肝癌诊断中最常用的无创伤性检查方法①确定肝内有无占位，作为肝癌的初筛手段。②提示占位性病变的性质。③有助于了解肝癌与肝内重要血管的关系。④有助于了解肝内及邻近组织有无播散，门静脉内有无癌栓形成。⑤可在超声引导活检、注药和治疗。诊断和鉴别诊断2.影像学检查CT检查已成为肝癌定位和定性诊断中最重要的常规检查项目。分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。肝细胞癌肝细胞癌诊断和鉴别诊断2.影像学检查核磁共振成象（MRI检查）是一种非放射性检查方法，不应用含碘油造影剂。诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。肝细胞癌肝右叶（巨块型）肝癌小肝癌小肝癌诊断和鉴别诊断2.影像学检查肝动脉造影:为侵入性技术。应用指征为：临床疑肝癌或AFP阳性而其他检查阴性者；各种非侵入性显像方法难以确定占位病变性质者。对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。DSADSA诊断和鉴别诊断2.影像学检查正电子发射体层显像（ＰＥＴ）：目前对肝癌的诊断还不理想。胃癌伴肝脏、盆腔淋巴结多发转移显像结果：肝脏内多发放射性摄取异常增高灶，肝左叶内侧局限性放射性摄取异常增高灶，与CT图像融合后定位于胃，SUV最大值大于10.0。盆腔内可见淋巴结放射性摄取异常增高灶。显像目的：了解肿瘤原发灶及全身转移情况，特别提高腹部病灶的定位精确性。诊断和鉴别诊断3.其他检查如肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。诊断和鉴别诊断4.肝癌的诊断原则先作无损伤检查，必要时再行损伤性检查。诊断和鉴别诊断5.诊断标准与临床分期（1）原发性肝癌的临床诊断标准a.AFP≥400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤及转移性肝癌，并能触及肿大肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。b.AFP＜400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。c.有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶并能排除转移性肝癌者。（2）原发性肝癌的临床分期标准原发性肝癌分期的被认可程度较低，原因包括a是否存在血管侵犯对于肝细胞癌是至关重要的问题，但此问题在治疗前（特别是手术前）很难得到准确判断。b治疗肝细胞癌一定要强调肝细胞代偿。cTNM分期变化较大。小肝癌不等于早期肝癌，有些小肝癌早期就出现微小转移灶，其手术切除治疗的效果不一定很好；另外，早期肝癌并不代表肝功能处于代偿状态，也不代表是可切除的。诊断和鉴别诊断6.鉴别诊断（1）AFP阳性肝癌的鉴别诊断AFP阳性的肝炎应与妊娠期、生殖腺胚胎性肿瘤、消化道癌肝转移和伴AFP升高的肝炎、肝硬化相鉴别（2）AFP阳性肝癌的鉴别诊断肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。肝腺瘤：多见于女性，常有口服避孕药史，无肝炎、肝硬化背景，肝炎标志物阴性，延迟扫描可鉴别。局灶性结节性增生、炎性假瘤与原发性肝癌较难鉴别，必要时行剖腹探查。治疗三个重要原则早期有效治疗。综合治疗。反复治疗。治疗（一）手术治疗（二）局部治疗（三）经皮肝动脉栓塞化疗术（四）化学治疗（五）放射治疗（六）生物治疗（七）中医治疗（一）手术治疗1．手术切除：目前仍是治疗肝癌首选的和最有效的方法。总体上，肝癌切除后5年生存率30%~40%，微小肝癌切除术后5年生存率可达90%左右，小肝癌（≤5cm）可达50~60%