大咯血的评估与处理

SKLRespirDis大咯血的评估与处理SKLRespirDis咯血定义喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。根据咯血的数量可分为小量咯血：100ml/24h中量咯血：100~500ml/24h大量咯血：500ml/24h或一次100ml呼吸系统疾病9%-15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高，达60~80%，主要为失呼吸道大量血液堵塞窒息或血性休克致死需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治。SKLRespirDis国内大咯血的常见病因病因百分比（%）肺结核支气管扩张症支气管肿瘤细菌性肺炎风湿性心瓣膜病慢性支气管炎肺脓肿尘肺52.922.76.63.12.81.71.41.1合计100.0朱元珏等主编，呼吸病学SKLRespirDis门诊和住院患者咯血病因JonesR.Alarmsymptomsandidentificationofnon-cancerdiagnosesinprimarycare:cohortstudy.BMJ.2009;339:b3094.HirshbergB.Hemoptysis:etiology,evaluation,andoutcomeinatertiaryreferralhospital.Chest.1997;112(2):440-444.SKLRespirDis病情评估FartoukhM.Severehaemoptysis:indicationsfortriageandadmissiontohospitalorintensivecareunit[inFrench].RevMalRespir.2010;27(10):1243-1253.若出现以下情况需转ICU及专业中心治疗伴高出血风险的疾病：肺曲霉菌病、肺动脉病变呼吸＞30次/分，血氧饱和度＜88%或需高流量吸氧（＞8L/min）或需机械通气血流动力学不稳定：血红蛋白＜80g/L或较基线下降20g/L、消耗性凝血病及需要补液或血管加压剂的低血压伴慢性肺部疾病的大咯血（＞200mL/48h或50mL/次）呼吸系统合并症：如肺叶切除术史、COPD等其他合并症：如缺血性心脏病或需抗凝治疗的疾病SKLRespirDis死亡风险因素评分变量评分慢性酒精中毒1癌症2肺曲霉菌病2其他原因0肺动脉病变1胸片涉及≥2象限1最初使用机械通气2FartoukhM,etal.Earlypredictionofin-hospitalmortalityofpatientswithhemoptysis:anapproachtodefiningseverehemoptysis.Respiration.2012;83(2):106-114.基于1087例住院咯血患者的回顾性研究score0,1%;score1,2%;score2,6%;score3,16%;score4,34%;score5,58%;score6,79%,score7,91%.评分＞2需入住ICU＞5要求紧急的介入干预SKLRespirDis初始检查血型及交叉配血因失血所致血流动力学不稳定或贫血需输血的患者胸片所有咯血患者，有助于“定位及定性”诊断凝血功能凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者全血细胞计数所有咯血患者，排除血小板减少症等肾功能使用造影剂前及可疑血管炎患者痰检可疑感染病因所致大咯血患者检查适应症KetaiLH,MohammedTL,KirschJ,etal.;ExpertPanelonThoracicImaging.ACRappropriatenesscriteriahemoptysis.JThoracImaging.2014;29(3):W19-W22.SKLRespirDis诊断方法的敏感性FartoukhM,etal.Earlypredictionofin-hospitalmortalityofpatientswithhemoptysis:anapproachtodefiningseverehemoptysis.Respiration.2012;83(2):106-114.KetaiLH,MohammedTL,KirschJ,etal.;ExpertPanelonThoracicImaging.ACRappropriatenesscriteriahemoptysis.JThoracImaging.2014;29(3):W19-W22.大咯血可考虑手术及选择性栓塞术治疗，多层螺旋CT可确定出血部位，在决定手术之前可考虑栓塞术止血SKLRespirDis一般处理：卧床休息、侧卧位等止血是急救处理的重点1.药物止血（垂体后叶素、血管扩张剂、阿托品、山莨菪碱、止血药）2.内镜下止血：（支气管灌洗、局部用药、气囊填塞）3.介入止血：支气管动脉栓塞术4.手术治疗治疗SKLRespirDis药物止血垂体后叶素血管扩张剂（酚妥拉明、普鲁卡因）阿托品、山莨菪碱止血药SKLRespirDis支气管镜对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位；二是清除气道内的陈血；三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：支气管灌洗、局部用药、气囊填塞SKLRespirDis支气管动脉栓塞术尤其是对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。注意：当造影显示，脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时，栓塞是禁忌的，因为这有造成脊髓损伤和截瘫的危险。SKLRespirDis支气管动脉栓塞术（BAE）BAE使咯血窒息发生率明显降低，是大咯血的首选治疗方案。止血疗效：中-大量咯血效果好，特别是近期疗效，术后咯血逐渐停止，但有较高的复发率，大约在10.0%~41.8%栓塞后第一复发高峰期为术后1-2个月，第二个复发高峰期为术后1-2年，主要原因为原发病进展、病变血管再通、侧支循环形成等侵袭性曲菌病咯血患者行BAE后复发率明显高于支气管扩张和肺结核患者PestanaKnightEM.Cerebralandsystemicnfarctsafterbronchialarteryembolization[J].PediatrNeurol，2011，45（5）：324-327.AoM，etal.FirstcaseinChina：onyxforbronchialarteryembolizationintreatmentofrefractorymassivehemoptysisinonecase[J].JThoracDis，2013，5（3）：E98-102.SKLRespirDisBAE的疗效与复发率由于导管和栓塞材料的改进，近10年来1月后成功率持续上升（73%-99%）BAE后1-46月，复发率10%-55%ShigemuraNetal.Multidisciplinarymanagementoflifethreateningmassivehemoptysis:a10-yearexperience.AnnThoracSurg2009;87:849–853SKLRespirDisBAE并发症及处理栓塞后综合征：低热、胸骨后烧灼感、吞咽困难；逐渐缓解，症状严重对症处理异位栓塞：脊髓损伤是BAE严重并发症，背部不适、双下肢肌肉小幅度、高频率痉挛等立即快速静滴甘露醇、静注地塞米松10mg、血管扩张剂、营养神经类药物数天到2个月内逐渐恢复，少部分出现不可逆损伤术前行CTA栓塞时可以避免栓塞不必要的血管金鑫，等.采用不同栓塞材料的支气管动脉栓塞术治疗大咯血的疗效分析[J].中国介入影像与治疗学，2012，9（3）：179-182.WangGR，EnsorJE，GuptaS，etal.Bronchialarteryembolizationforthemanagementofhemoptysisinoncologypatients：utilityandprognosticfactors[J].JVascIntervRadiol，2009，20（6）：722-729.SKLRespirDis手术治疗绝大部分大咯血病人，经过上述各项措施的处理后出血都可得到控制。然而，对部分虽经积极的保守治疗，仍难以止血，且其咯血量之大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗。手术适应证：24h咯血量超过1500ml，或24h内1次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势。反复大咯血，有引起窒息先兆时。一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变(如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等)。SKLRespirDisEuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery24(2003)689–693国外因大咯血手术的常见病因SKLRespirDis手术治疗手术禁忌证：两肺广泛的弥漫性病变，(如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等)。全身情况差，心、肺功能代偿不全。非原发性肺部病变所引起的咯血。SKLRespirDis多学科管理ICU、气管插管、侧卧位、改善凝血功能、床旁胸片等考虑ICU、胸片、支气管镜检查、侧卧位等SKLRespirDis冷生理盐水、肾上腺素、ADH类似物、支气管内支架植入术等冷生理盐水、肾上腺素、ADH类似物、气囊填塞、支气管内支架、纤维蛋白原-凝血酶等L.SakrH.Dutau.MassiveHemoptysis:AnUpdateontheRoleofBronchoscopyinDiagnosisandManagement.Respiration2010;80:38–58SKLRespirDis肺动脉高压与咯血原发性肺动脉高压：由于肺动脉病变,肺动脉远端阻塞,肺动脉与肺毛细血管形成侧支循环,血管破裂出血。其咯血与肺静脉高压咯血不同,其咯血多来自肺毛细血管前微血管瘤破裂。咯血量常较少,但也可大咯血致死。肺动脉高压性右向左分流综合征：为先天性心脏病室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、主―肺动脉间隔缺损等并发肺动脉高压而出现右向左分流或双向分流,并产生紫绀的临床综合征。它所引起的咯血是由于凝血病、肺血管破裂或肺栓塞,常限于成年期,咯血量不过大,如合并低血压,低氧血症程度严重,咯血可威胁生命。SKLRespirDis肺动脉高压与咯血的治疗降低肺动脉压是治疗咯血的主要措施垂体后叶素能加重肺动脉高压，使咯血更难以控制：常规止血药物如止血敏、止血芳酸等通过增加血小板凝聚集、促进凝血物质的释放、抑制纤维蛋白溶解等途径而起止血作用，但止血效果差，且能加重肺血栓栓塞和肺动脉高压。因此，上述两类药物不适于肺动脉高压咯血的治疗。主要是治疗原发病，降低肺动脉压力，减轻右心负荷，单纯止血效果并不好。SKLRespirDis显微镜下多血管炎与咯血肺部损害：有一半的患者有肺部损害发生肺泡壁毛细血管炎，12％～29％的患者有弥漫性肺泡出血。查体可见呼吸窘迫，肺部可闻及哕音。由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润。约l／3的患者出现咳嗽、咯血、贫血，大量的肺出血导致呼吸困难，甚至死亡。部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。SKLRespirDis显微镜下多血管炎与咯血治疗1.糖皮质激素+免疫抑制剂2.不适合介入、支气管镜、手术治疗SKLRespirDis肺血管畸形与咯血1.肺血管畸形是引起大咯血的主要病因之一2.肺血管畸形多有先天发育不全导致，大咯血继发于创伤、情绪激动、劳累、感染性疾病等3.目前有效的治疗方法就是尽早明确病因尽早行支气管动脉栓塞术(BAE)治疗。[1]KhurshidL,DownieGH.Pulmonaryarleriovenousmalformation[J].PostgradM