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雾化吸入胸外、烧伤科陈霞2017年9月仁爱守信厚德求精团结奉献追求卓越雾化吸入法•雾化吸入法是将药液以气雾状喷出，由呼吸道吸入，达到治疗的目的。•常运用于治疗呼吸道疾病•1、治疗呼吸道感染，消除炎症和水肿•2、解除痉挛•3、稀释痰液，帮助祛痰呼吸道疾病是我国最常见疾病病死率高，经济负担重46.9‰26.4‰22.1‰2008年2周就诊率最高十万分之138.622012年，除恶性肿瘤外城市居民死亡率最高十万分之120.33十万分之120.262010年，除恶性肿瘤外总伤残调整寿命年最多（指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年和伤残所致的寿命损失年）2696.5万DALYs3013.9万DALYs3656.3万DALYs在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入具有独特而重要的地位吸收表面积大、毛细血管网丰富，肺泡上皮细胞层薄，从而使得肺部给药起效快（5分钟内可起效）生物酶活性较低，减少对药物的水解，使药物易通过肺泡表面被快速吸收且保持其生物活性，使其在肺局部发挥高效治疗作用局部给药，剂量低，毒副作用小，全身不良反应少无需患者刻意配合，给药刺激性小，顺应性好，适用于急性期和长期治疗雾化吸入•相比口服、肌注和静脉注射，雾化吸入疗法有多种优点雾化吸入装置喷射雾化器超声雾化器振动筛孔雾化器药液被高速气流形成的负压虹吸并撞击档板粉碎，形成药雾颗粒超声剧烈振动作用下，在液面形成气溶胶颗粒释出注意：可使大分子或蛋白类药物加温变性，或混悬液破乳，影响药物稳定性超声振动膜剧烈震动，使药液通过固定直径的细小筛孔挤出，形成细小颗粒工作原理：通过压缩空气将药液雾化成极其小的雾粒，成为气雾被患者吸入治疗;特点：1.噪音小、寿命长（主机连续运转3000小时无故障）、雾化量大；2.可以与各款式的雾化杯连接；“英华融泰”压缩空气式雾化器YHRT-Ⅰ型雾化器的释雾量雾化器的效能：取决于雾化颗粒直径和雾化量喷射雾化器：气压越高，流量越大，颗粒越小超声雾化器：频率越高，颗粒越小振动筛孔雾化器：筛孔越小，颗粒越小喷射雾化器：气压越高，流量越大，释雾量越大超声雾化器：功率越大，释雾量越大，一般而言高于喷射雾化器振动筛孔雾化器：雾化效率高压缩空气式雾化器：雾量大且颗粒小且均匀（5μm)3-5μm雾化颗粒直径：以3-5μm为佳（1微米相当于1米的一百万分之一）√雾化器的性能以ICS为例药物颗粒布地奈德，直径为2-3μm类圆形颗粒，提高雾化效能↑丙酸倍氯米松，长度约10μm针状颗粒，低雾化效能↓单位时间释雾量：释雾量大–治疗时间短但过大易致不良反应增多应综合评估无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似可能影响雾化吸入治疗效果的其他非药物因素认知和配合呼吸形式基础疾病潮式呼吸即可，慢而深的呼吸更有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积机械通气时雾化器的连接有创通气•接受雾化吸入时管路和面罩应尽可能地密闭•雾化器宜置于呼气阀与面罩之间无创通气•应将其连接在呼吸机吸气管路远离人工气道处：直接连接在Y型管或人工气道处，会造成呼气相气溶胶的损耗•气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜使用T管连接•雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量。有创通气雾化吸入药物常用雾化吸入药物种类支气管舒张剂短效β2受体激动剂：•特布他林•沙丁胺醇•短效胆碱受体拮抗剂：•异丙托溴铵、复方异丙托溴铵（+硫酸沙丁胺醇）吸入性糖皮质激素国内已上市雾化剂型ICS包括：•布地奈德（BUD）•丙酸倍氯米松（BDP）•地塞米松可抗炎抗毒抗过敏，消水肿，但暂无雾化剂型祛痰药包括N-乙酰半胱胺酸和盐酸氨溴索，但盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市抗菌药物•我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂•不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用（卡那霉素，庆大霉素）吸入性糖皮质激素（ICS）是目前最强的气道局部抗炎药物细胞外细胞质ICS蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABNF-κBAP-1细胞核G.Horvathetal.EurRespirJ2006;27:172–187非经典途径：ICS与细胞膜激素受体结合，或直接嵌入细胞膜中，15分钟内即可出现抗炎效应经典途径：ICS与胞质内激素受体结合，启动基因转录，抗炎因子合成ICS抗炎作用机制•经典途径•非经典途径吸入性糖皮质激素安全性良好•不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素•对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小•局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生不良反应丙酸倍氯米松布地奈德局部口咽念珠菌感染培养阳性率较高2%～4%声音嘶哑2%1%～6%咽喉炎（咽喉痛）14%5%～10%支气管痉挛咳嗽2%3%声音嘶哑2%1%～6%全身:下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制（吸入激素：0.2～2.0mg）尿皮质酮水平（24h）低于丙酸氟替卡松1.9倍低于丙酸氟替卡松4.3倍血皮质酮水平（晨8:00）－低于丙酸氟替卡松3.4倍肺炎－未增加其发生风险参考产品说明书。丙酸氟替卡松雾化剂型在国内尚未上市；－：未见相关数据ICS常见不良反应发生情况吸入性糖皮质激素安全性良好•不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素•对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小•局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生0.20.40.81.62.0激素剂量（mg/d）020406080100尿皮质醇抑制率（%）氟替卡松丙酸倍氯米松曲安奈德布地奈德纳入21项研究的荟萃分析，评估吸入性糖皮质激素24h后尿皮质醇水平，与另三种ICS相比，布地奈德对肾上腺皮质的抑制作用更低吸入性糖皮质激素安全性良好•不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素•对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小•局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生激素种类FDA糖皮质激素的药物妊娠安全分级布地奈德（雷诺考特，普米克令舒，普米克都保）B（在变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的药物最高安全级别）其他鼻用，口服和吸入糖皮质激素C（风险不能排除）FDA（食品药品监督管理局）对药物的妊娠安全分级：A：对照研究显示对胎儿无风险（在变应性鼻炎和哮喘的治疗药物中，目前无A类药物）B：在人体应用未有证据显示有风险（变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的最高安全级别药物）C：风险不能排除（大部分变应性鼻炎和哮喘的治疗药物均属此类别）常用雾化吸入支气管舒张剂短效选择性β2受体激动剂短效胆碱受体拮抗剂•SABA•代表药物包括特布他林和沙丁胺醇•文献报道，特布他林的受体选择性及对肥大细胞膜的稳定作用强于沙丁胺醇•SAMA•代表药物为异丙托溴铵•需注意：复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用药物起效时间（min）达峰时间（h）持续作用时间（h）β2受体选择性M受体选择性特布他林5～151.04～6+++－沙丁胺醇5～101.0～1.53～4++－异丙托溴铵15～301.0～1.54～6－+常用雾化吸入支气管舒张剂药理特性比较ICS与SABA具有药理协同作用速效2受体激动剂高剂量吸入激素加强激素受体敏感性促进气道细胞膜上2受体合成抗炎解痉舒张气道平滑肌抑制气道高反应性减少局部微血管渗漏缓解支气管痉挛控制气道非特异性炎症3雾化吸入抗菌药物和祛痰药祛痰药抗菌药物•多用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎，如呼吸机相关性肺炎(VAP)等•但我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，所以不推荐以静脉抗菌药物制剂代替雾化制剂使用•N-乙酰半胱氨酸：降低痰的粘滞性，使之液化易于排出•盐酸氨溴索：降低痰液粘稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质分泌，使痰容易咳出。•盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市雾化吸入时需注意药物的相互作用•联合雾化时，医务人员应充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性，注意药物在空气中存放时间不宜过久及药物使用顺序（比如在联合用药时首先使用支气管舒张剂打开气道以提升其他药物的使用疗效。）•注意：沙丁胺醇/异丙托溴铵雾化吸入复方溶液（可必特）在说明书中注明不能与其他药物混同在同一雾化器中使用•糜蛋白类药物是一种粘液松解剂，同氨溴索雾化吸入一样，糜蛋白酶雾化吸入疗法也属超说明书用药，因缺乏相应的系统评价，其安全性不得而知。•糜蛋白酶为蛋白分解酶类药物，是从牛或猪胰脏中提取的一种蛋白分解酶，具有肽链内切酶的作用，能将蛋白质大分子的肽链切断成为分子量较小的肽，分解变性蛋白质，使痰中纤维蛋白和黏蛋白等水解为多肽或氨基酸，使黏稠痰液液化，便于咳出。其对脓性或非脓性痰都有效，起到促进脓性分泌物和坏死组织液化清除的作用。•此外，糜蛋白酶还具有脂酶作用，使某些脂水解，因此可消化脓液、积血、坏死组织，起创面净化、消炎、消肿作用，在外科手术患者中应用较多。•关于糜蛋白酶的给药方法，查阅相关资料后发现，有学者提出因其较好的粘液松解作用，在治疗急、慢性支气管炎时，雾化吸入方法值得在临床推广应用。但报道更多的是因雾化吸入糜蛋白酶所导致的各种不良反应，主要有以下不良反应:1、过敏反应•糜蛋白酶在临床中应用较为广泛，药物说明书中指出糜蛋白酶肌内注射可引起过敏反应，要求注射前行过敏试验，但临床中雾化吸入途径给药时绝大多数并未行皮试。•雾化吸入是将药液雾化后直接作用于呼吸道黏膜。肺部经常接触外界的过敏原，并且存在大量的抗原递呈细胞，对过敏原敏感。糜蛋白酶作为异种蛋白（变应原）刺激机体产生lgE抗体，并与肥大细胞、嗜碱性粒细胞结合，激活腺苷酸活化酶，造成肥大细胞脱颗粒，释放组织胺等活性物质作用于靶器官，使支气管平滑肌痉挛，诱发哮喘发作。2、有报道糜蛋白酶雾化吸入可引起高热反应、呼吸困难、憋喘、头痛剧烈等症状，临床上虽然较为少见，但不能忽视。3、长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生。4、对年龄小的婴儿可因雾化时雾滴湿度大，在连续吸入后会造成短暂的缺氧。临床注意事项•1、为安全起见，建议在应用糜蛋白酶雾化吸入前询问患者是否有哮喘病史及异种蛋白过敏史，以防意外发生。过敏体质患者，确定需应用时，建议行皮肤过敏试验。•2、不论用哪种方法，本品水溶液极不稳定，药液均应临时配制，且稀释量不应过多（2-5ml）。•3、糜蛋白酶不宜用超声雾化法给药。因超声波对其活性影响较大，超声雾化后糜蛋白酶效价下降明显，建议用喷雾吸入法或用微型雾化器以空气压缩泵或氧气驱动雾化吸入给药，且时间宜控制在5min内。雾化器和吸入药物污染及病原菌在患者间的传播可能引起感染气溶胶过冷、浓度过高均易诱发气道高反应性，尤其对于肺部疾病患者口干、恶心、胸闷、气促、心悸、呼吸困难、血氧饱和度下降及口角等皮肤黏膜损伤雾化吸入疗法常见不良反应与雾化吸入过程相关与气溶胶相关感染气道高反应其他注：不良反应的发生可能与药物的直接作用有关或呼吸过度通气等因素有关，需甄别对待储药雾化器及呼吸管道、雾化面罩等应及时消毒、专人专用避免多剂量药物开瓶后的储存及使用均存在的污染风险减少患者间病原菌的传播防止气道痉挛的发生机械通气患者建议在呼吸机吸气端连接过滤器有助于保护空气环境避免受药物等污染雾化吸入疗法中与气溶胶相关的注意事项及时消毒专人专用使用单一剂量药物雾化前后规范洗手治疗中密切观察呼吸机吸气端连接过滤器呼气端开口放置过滤器雾化吸入疗法中的注意事项•吸入前应清除口腔内分泌物及食物残渣•吸药前不可涂抹油性面膏•治疗时患者取舒适体位•深吸气可使药液充分达到支气管和肺部•吸入药液的浓度不能过大•吸入速度由慢到快•雾化量由小到大•吸入后应漱口，防止药物在咽部聚积•用面罩者应洗脸，避免药物进入眼睛吸入前面部及口腔清洁准备舒适体位正确吸气恰当设置药物浓度、速度及雾化量吸入后清洁口腔及面部•雾化后及时翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅雾化后保持呼吸道通畅治疗前治疗后治疗时雾化吸入疗法中的注意事项•心肾功能不全及年老体弱者要注意防止雾化输出量过大导致过度湿化•对自身免疫功能减退的患者雾化吸入时，应特别注意漱口和预防口腔霉菌感染问题