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泰兴市人民医院陈震特殊心房颤动患者的抗凝治疗亚洲房颤患者特点和风险评估体系房颤患者的抗凝推荐目录0102特殊房颤患者的抗凝推荐03与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的卒中风险更高房颤卒中导致的死亡率高达20%，致残率约60%1-3预计到2050年，亚洲房颤患者总数将达7200万，其中290万有卒中风险41.GladstoneDJetal.Stroke，2009;40:235–40.2.TomitaHetal.JStrokeCerebrovascDis2015;24:2613–8.3PereraKS,VanasscheTetal.Stroke2016;47:2197–202.4.ChiangCE，etal.ThrombHaemost2014;111:789–97.1.310.43.72.1024681012日本（n=3588)香港（n=3333)台湾（n=186570）美国年发生率（%）缺血性卒中2.051.122.021.140.810.9800.511.522.5达比加群110达比加群150华法林年发生率(%)出血性卒中亚洲非亚洲与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的出血风险更高LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.亚洲房颤患者的大出血和颅内出血发生率均高于非亚洲患者3.533.433.33.825.143.844.80123456RE-LYROCKETARISTOTLEENGAGE发生率（%）大出血非亚洲患者亚洲患者0.710.630.670.741.12.461.881.9200.511.522.53RE-LYROCKETARISTOTLEENGAGE发生率（%）颅内出血非亚洲患者亚洲患者我们可以做什么？抗凝药物给中国人群带来的益处CHA2DS2-VASc评估卒中风险WolfPA,etal.Stroke1991;22:983–8.CHADS2CHA2DS2-VASc充血性心力衰竭高血压年龄＞75岁糖尿病有卒中/TIA病史血管疾病（心肌梗死病史，外周血管疾病或主动脉斑块）年龄65-74岁性别（女性）最多得分11112---61121211191.152.113.393.894.615.125.186.227.9810.500246810120123456789发生率/100人·年CHA2DS2-VASc评分缺血性卒中CHADS2评分为0分的患者卒中的发生风险并不低；研究显示，CHA2DS2-VASc评分在预测缺血性卒中方面优于CHADS2HAS-BLED评估出血风险Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED评分系统高血压1肝肾功能异常（各1分）1或2卒中1出血趋势或倾向1INR不稳定1老年人1药物或饮酒（各1分）1或2最多得分901.22.25.9719.40510152025012345事件年发生率/%HAS-BLED得分出血事件HAS-BLED评分≥3分提示出血风险高，但并不妨碍使用OAC。应定期评估和随访此类患者可纠正的出血危险因素。SAMe-TT2R2评分Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367。SAMe-TT2R2评分系统S性别（女性）1A年龄（60岁）1M病史（超过2种合并症）*1T治疗（相互作用的药物，如胺碘酮）1T吸烟（2年内）2R种族（非白人）2最多得分8*高血压、糖尿病、冠心病/心肌梗死、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝脏和肾脏疾病。评分为0~2分预示患者对VKA反应良好，而评分＞2分则预示患者接受VKA治疗实现良好TTR的可能性较低SAMe-TT2R2评分Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367。非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc评分10无需抗栓治疗NOACs或控制良好的VKANOACs(D,R,A,E)*2女男SAMe-TT2R2评分23根据卒中和出血风险选择抗凝治疗方案Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367HAS-BLED评分0-23低危高危纠正危险因素定期评估和随访卒中风险出血风险*D:达比加群；R：利伐沙班；A：阿哌沙班；E：依度沙班亚洲房颤患者特点和风险评估体系房颤患者的抗凝推荐目录0102特殊房颤患者的抗凝推荐03不推荐阿司匹林用于房颤卒中预防HoC-W,etal.Stroke2015;46:23–30.7.952.240123456789年发生率/%缺血性卒中阿司匹林达比加群0.800.320.000.100.200.300.400.500.600.700.800.90年发生率/%颅内出血阿司匹林达比加群与达比加群治疗组相比，接受阿司匹林治疗的房颤患者的缺血性卒中和颅内出血风险更高CHA2DS2-VASc：4.1±1.5,HAS-BLED:2.2±0.9NOAC优先于华法林ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139–51.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365:883–91.GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–92.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed2013;369:2093–104.0.300.500.330.390.740.700.800.850.000.100.200.300.400.500.600.700.800.90RE-LYROCKETARISTOTLEENGAGE年发生率/%颅内出血NOAC华法林在NOAC的大型RCT研究中，NOAC的颅内出血发生率均低于华法林治疗窗窄药物-食物相互作用广泛TTR较差颅内出血风险高卒中预防疗效不劣于华法林颅内出血风险低NOAC华法林不同剂量的NOACWangK-L,etal.HeartRhythm2016;13:2340–7.-38-45-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50卒中/全身性栓塞缺血性卒中相对风险下降/%META：标准剂量vs低剂量RR：0.62（95%CI：0.45-0.85，P=0.003）RR：0.55（95%CI：0.38-0.79，P=0.001）与低剂量NOAC相比，标准剂量NOAC显著降低卒中/全身性栓塞风险38%，显著降低缺血性卒中风险45%亚洲房颤患者特点和风险评估体系房颤患者的抗凝推荐目录0102特殊房颤患者的抗凝推荐03房颤合并冠心病的抗凝治疗1.JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-64；2.ConnollyS,eal.Lancet2006;367:1903–1912.；3.KirchhofP,etal.EurHeartJ2016;37:2893–2962.17DAPT对于预防支架内血栓形成必不可少，但是不能有效预防卒中1-2(N)OAC对于卒中预防是必须的，但是他们本身并不适用于预防新发冠脉事件，尤其是急性/亚急性冠脉事件1,3最新ESC房颤指南推荐发生ACS事件和/或支架置入后使用至少1种抗血小板药物联合(N)OAC抗栓治疗至12个月1,3达比加群双联治疗显著降低ISTH大出血和TIMI大出血发生率180123456789105.0%9.2%5.6%8.4%1.4%3.8%2.1%3.9%HR:0.52(95%CI:0.37–0.74)P0.001HR:0.64(95%CI:0.43–0.94)P=0.02HR:0.37(95%CI:0.20–0.68)P=0.002HR:0.51(95%CI:0.28–0.93)P=0.03TIMI大出血事件ISTH大出血事件发生事件的患者比例（%）D110-DTn=981D110-DTn=981W-TTn=981D150-DTn=763W-TTn=764W-TTn=981W-TTn=764D150-DTn=763达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗19•CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.CABG,冠状动脉旁路移植术;PCI,经皮冠状动脉介入治疗02468101214161820Dabigatran(combineddose)dualtherapy(n=1744)Warfarintripletherapy(n=981)13.7%13.4%HR:1.04(95%CI:0.84–1.29)非劣效性P=0.00535302520151050事件发生可能性（%）090180270360450540630720发生首次事件的时间（天）达比加群双联治疗（2个剂量合并）华法林三联治疗发生事件的患者比例(%)死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点达比加群双联治疗（2个剂量合并）（n=1744）华法林三联治疗（n=981）PCI/ACS出院后1年内的抗栓治疗策略和管理JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-6420使用新一代DES择期PCI行PCI的ACS患者PCI第1-7天/出院1个月3个月6个月1年三联治疗NOAC+A+C双联治疗NOAC+C/(A)NOAC单药其他选择：若CHA2DS2-VASc评分=1(男)或2(女)和高危出血风险，仅使用双联抗血小板治疗三联治疗(NOAC+A+C)双联治疗NOAC+C/(A)NOAC单药NOAC单药双联治疗NOAC+C/(替格瑞洛)/(A)缩短联合治疗时间的因素−(不可控制的)高危出血风险−低血栓栓塞风险（择期PCI患者通过REACH或SYNTAX评分；ACS患者GRACE≥140）延长联合治疗时间的因素−使用传统DES−高血栓栓塞风险（以上评分高；左主冠脉支架置入，左前降支近端支架置入，分支近端支架置入；复发性心肌缺血；支架血栓形成等）和低危出血风险三联治疗NOAC+A+CDES：药物洗脱支架；A:阿司匹林;C:氯吡格雷PCI/ACS后的长期抗栓治疗（≥1年）JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-64212017ESCDAPT指南和2016ESCAF指南推荐–PCI或ACS后12个月时停用任何抗血小板药物–仅在冠脉事件风险非常高的患者中推荐使用一种抗血小板药物联合(N)OAC治疗12个月以上早期（例如6个月时）转换到NOAC单药治疗可能是缺血风险低且伴高危出血风险的稳定型心绞痛患者PCI术后的可替代方案卒中病史的房颤患者的抗凝治疗对于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC优于VKA。在缺血性卒中或TIA急性发病后，可根据“1–3-6–12日原则”启动NOAC对于有ICH病史的患者，OAC使用决策应个体化。高心源性栓塞风险（例如CHA2DS2-VASc≥6分）、低ICH风险患者，4–8周后可启动NOAC；低心源性栓塞风险、高ICH风险患者，不用NOAC。Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367缺血性卒中TIA轻度卒中(NIHSS8)中度卒中(NIHSS8-16)重度卒中(NIHSS16)1天后3天后6天后启动12天后启动围手术期患者抗凝治疗NOAC治疗患者接受计划内的外科手术，无需LMWH或UFH桥接。•围手术期达比加群研究:中断达比加群而不用衔接治疗安全可行。•DresdenNOAC注册研究：肝素衔接治疗并未减少心血管事件，反而导致大出血发生率显著升高。停用NOAC时间取决于肾功能和不同外科手术的出血风险。低出血风险手术后24小时可重启NOAC，高出血风险手术后48–72小时可重启NOAC。Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367不需要停用抗凝治疗的手术操作牙科手术•拔牙1~3颗•