人感染高致病性禽流感

人感染高致病性禽流感湖南省卫生监督所陈焱教授[e-mail]定义•1、禽流感禽流感是禽流行性感冒的简称，是由A型流感病毒引起的一种禽类（家禽和野禽）传染病。禽流感病毒感染后可以表现为轻度的呼吸道症状、消化道症状，死亡率较低；或表现为较严重的全身性、出血性、败血性症状，死亡率较高。这种症状上的不同，主要是由禽流感病毒的毒力所决定的。•2、人感染高致病性禽流感根据禽流感病毒致病性和毒力的不同，可以将禽流感分为高致病性禽流感、低致病性禽流感和无致病性禽流感。禽流感病毒有不同的亚型，由H5和H7亚型毒株（以H5N1和H7N7为代表）所引起的疾病称为高致病性禽流感（HPAI），最近国内外由H5N1亚型引起的禽流感即为高致病性禽流感，其发病率和死亡率都很高，危害巨大。病原1、禽流感病毒流感病毒由甲(A)、乙(B)、丙(C)3种型别组成，其中乙型和丙型流感病毒的宿主范围很窄,危害程度也较小，而甲型流感病毒的危害程度最大,宿主范围也很广泛,除可感染人,引起世界性流感大流行外,也在动物中广泛存在,能引起动物流感流行和造成大量动物死亡。目前已知甲型流感病毒可感染数十种禽类以及马、猪、虎和其它动物。禽流感病毒当前是指甲型流感病毒中感染禽类的多种亚型的总称。禽流感病毒属于正黏病毒科，是一类对黏蛋白具有特殊亲和性的RNA病毒。甲、乙型流感病毒的形态为多形性或球形，直径约为80~120nm，但刚分离的病毒多为丝状体。典型结构为三层：外膜、中层和内层禽流感病毒攻击人体正常细胞禽流感病毒图解2、禽流感病毒的生物学特性2.1禽流感病毒可在禽（尤其水禽）的胃肠道复制，由粪便排出体外。禽泄殖腔中含有大量流感病毒。但至今未有从禽流感患者粪便中分离到禽流感病毒的报道。2.2毒株具有多样性，不存在新旧毒株间的交替。在我国禽类中至少流行着3种（G9、G1和Y439）基因和抗原特性不同的H9N2亚型毒株，同时流行着对鸡、鸭和鹅致病性不同的H5N1亚型毒株。2.3自然界中抗原性较稳定。近年来从禽类中还可分离到其抗原性类似于上世纪20年代的H7N7亚型毒株。2.4基因特性具有种属和地区性差异。根据病毒基因特性分为：马、猪、人、鸥类和鸭5类。根据地区可分为：北美和欧亚两系不同的毒株。2.5同一亚型毒株间致病性差异甚远。不是所有禽流感病毒在禽中均能引起禽流感，至今知道能引起的仅有H5和H7亚型中某些毒株。3、禽流感病毒的理化特性3.1禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、十二烷基硫酸钠、卤素化合物（如漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其传染性。3.2对外界环境抵抗力较强。在粪便中可存活1周；在冷环境粪便中病毒至少能存活3个月；常温（22℃）下相对稳定，在22℃水中能存活4天，在0℃能存活30天以上，4℃存活数月。禽羽毛上至少存活18天，在冻肉中保持感染力287天，骨髓中存活303天，-70℃或冻干可长期保持传染力，。56℃3小时才可灭活；60℃30分钟就可灭活，煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。3.3较耐酸：在pH4.0条件下，具有一定的抵抗力。3.4病毒裸露阳光下40~48小时即可灭活，用紫外光直接照射，可迅速破坏其传染性。4、至今能感染哺乳类动物的禽流感病毒感染人的有：H5N1，H9N2，H7N7，H7N2、H7N3亚型，感染H5N1患者病情重，病死率高。感染猪的有：H1N1，H4N6，H9N2，可能还有H5N1亚型。感染马的有：H3N8亚型。感染海豹的有：H3N3，H4N5，H4N6和H7N7。感染鲸的有：H1N3，H3N9和H13N2。感染水貂的有：H10N7。流行病学1、传染源禽流感的传染源主要是禽类动物禽流感病毒感染人类的原因：多数人认为是禽类病毒与人类病毒株发生基因重组，或病毒变异对人类产生了感染理论一：“禽类→哺乳类→人类”模式的“二次跨越”论：在禽类动物间流行的禽流感病毒先跨越种的界限，传给其他动物，如猪、马、鲸、豹等，而后再经过一次跨越成为侵犯人类的病毒。理论二：“病毒基因混合器”论：现已知人流感病毒和禽流感病毒都可迅速感染猪，猪起到一种“病毒基因混合器”的作用（将两种物种的病毒株重组），这样就出现了含有人流感病毒基因的禽流感病毒，使这种病毒能在人体内增殖并传播。2、传播途径本病可以通过多种途径传播：消化道、呼吸道、皮肤损伤和眼结膜等。禽流感的扩散主要是通过粪便中大量的病毒粒子污染空气而传播。人员和车辆往来是传播本病的重要因素。吸血昆虫可传播病毒,带毒的种蛋可垂直传播。野鸟特别是迁栖的水鸟,在本病的传播上有重要意义。病毒在禽类的呼吸道和肠道内繁殖，可从呼吸、结膜和粪便中排出，粪便中排出的病毒量最大。可能的传播方式：一是：与感染禽和易感染禽的直接接触二是：与包括气溶胶或暴露于病毒污染环境的间接接触。3、人群易感性人群对该病毒株普遍易感，人群普遍对H5N1缺乏免疫力。任何年龄均可患病，无性别差异，但儿童患病者较多；应特别注意保护儿童，12岁以下儿童最易受到感染。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽的密切接触人员为高危人群。4、禽流感流行状况4.1禽间禽流感流行状况1878年首次报道了意大利鸡群暴发的一种严重的疾病，当时称为鸡瘟。1955年，才证实这种鸡瘟病毒实际上就是A型禽流感病毒。现已证实禽流感病毒广泛分布于世界范围内的许多家禽（包括火鸡、鸡、珍珠鸡、石鸡、鹌鹑、鹧鸪、鸵鸟、雉、鹅和鸭等）和野禽（包括鸭、鹅、矶鹬、三趾鹬、燕鸥、天鹅、鹱、鹭、海鸠、海鹦和鸥等）。其中，禽流感对家养的火鸡和鸡引起的危害最为严重。4.2人间禽流感病流行状况全球流行情况及我国流行情况见图安徽人禽流感死亡病例家属病理变化人禽流感患者尸检可见：肺泡和支气管黏膜严重损伤，肺实质散在出血和坏死，肺泡内大量淋巴细胞侵，肺泡内透明膜形成，肝细胞严重坏死等。潜伏期一般为2-4天，平均3天，最长为7天。发病前一天开始排毒，排毒时间儿童比成年人长，免疫抑制者可长达一个多月。症状急性起病，早期表现与其他流感非常相似。最常见的临床表现：眼结膜炎和持续高热，体温大多持续在39℃以上，热程1-7天，一般2-3天，其他症状有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻稀水样便等消化道症状。半数患者有肺部实变体征，少数患者病情发展迅速，出现进行性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、心力衰竭、肾衰竭等多器官功能衰竭表现，也有并发败血症休克及Reye综合征等。儿童禽流感患者病情恶化较成年人进展更快，易发生气胸和继发感染。体征半数患者可有肺部实变体征等胸部影象检查重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，可见两肺大片侵润阴影，进展迅速。严重者呈“白肺”，少数可伴有胸腔积液等。实验检查1、一般实验室资料：白细胞总数一般不高或降低，少数继发细菌感染而升高。淋巴细胞大多降低，血小板正常，骨髓穿刺示细胞增生活跃，反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。部分患者ALT升高。轻症患者早期白细胞可升高,后又下降；重症患者白细胞及淋巴细胞计数均降低；有合并症者会出现肝肾功能损害表现等异常。2、病毒颗粒特异蛋白及基因测定：取患者呼吸道标本或尸检肺标本采用免疫荧光或酶联免疫法检测甲型流感病毒型特异的核蛋白（NP）或基质蛋白（MI）及亚型特异的血凝素（H）蛋白，还可用RT—PCR法检测禽流感病毒NP或M及H蛋白基因。3、病毒分离：病毒分离是人禽流感确诊的金标准。可从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或尸检肺标本）中分离禽流感病毒。4、血清学检查：急性期（发病后7天内采集）和恢复期（间期2-3周采集）双份血清进行禽流感病毒抗体测定，后者的抗体滴度与前者相比有4倍或以上升高。诊断1、医学观察病例：有流行病学史，1周内出现临床表现者。与病禽、死禽或人禽流感患者/疑似患者有密切接触史。2、疑似病例：有流行病学史及临床表现，患者呼吸道分泌物或尸检肺标本，用甲型流感病毒型及亚型特异的单克隆抗体查到相应特异抗原，或用RT—PCR扩增了亚型特有的H基因。3、确诊病例：有流行病学史和临床表现，并同时具备以下一项：1）、从患者呼吸道分泌物或尸检肺标本中分离出特定病毒。2）、采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因并经测序所证实。3）、恢复期抗体滴度比急性期有4倍或以上升高。预后1、感染H9N2、H7N7者大多数患者预后良好，病程短，恢复快，且不留后遗症。2、感染H5N1者预后较差，少数患者病情发展迅速，因急性呼吸窘迫综合症、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症休克、及Reye综合症和多种病发症而死亡。影响预后的因素：儿童患者；年龄较大有基础疾病者；有肺炎、白细胞降低和淋巴细胞减少者。病死率33.3%(1997年香港)~74%（2004年越南）。预防控制措施1、加强禽类疾病的监测养鸡场应使用疫苗，预防禽流感的流行，疫苗应根据当地流行的毒株制成多价疫苗才能够起到保护作用。国家生产的禽流感疫苗病毒为灭活疫苗，有14个品种，所涉及的H5亚型HA基因源于我国的高致病性分离株，可用于防止高致病性禽流感的暴发流行。2、应注意保护环境，不要乱捕乱杀野生禽类。3、在食用鸡肉时，应彻底煮熟再吃，生熟厨具要分开使用，发生疫情时应尽量少与禽类接触。4、患者应隔离治疗，转运时戴口罩，接触患者及其分泌物后应洗手，密切接触者可口服金刚烷胺预防。5、加强体育锻炼，多休息、避免劳累。6、进行禽流感病毒分离的实验室应达到BSL3级标准。现场应急处理措施对疫源地区进行封锁并彻底消毒，杜绝病禽流入市场，接触感染动物的工作人员必须穿隔离衣，戴手套、口罩和洗手。1、高致病性禽流感疫点周围半径3公里范围划为疫区，将疫点及其周围3公里的家禽全部扑杀。有利于控制病禽及其粪便、污水等污染源造成的病原传播。这是控制烈性传染病的最有效的做法，也是国际通行做法。2、被扑杀的家禽体内可能含有高致病性禽流感病毒，必须对扑杀的家禽做焚烧深埋后的无害化处理。3、尽快对高致病性禽流感疫区进行隔离封锁，以限制禽类、人员和运输车辆等的流动，从而阻止高致病性流感病毒从疫区向非疫区传播，防止疫情的进一步扩大，减少因高致病性禽流感所带来的重大经济损失和国际影响。4、尽快找到疫源点，及时上报疫情。彻底地消灭疫源是控制高致病性禽流感的关键。5、禽流感的最长潜伏期为21天，在潜伏期内的任何时间，都有可能出现新的禽流感病毒感染病例。只有在一个潜伏期以上的时期内没有新的感染个例，才能证明没有禽流感病毒存在。因此，发生高致病性禽流感疫情的疫区的封锁在扑杀了最后一只家禽后经过至少一个潜伏期以上的时间才能解除。6、扑灭一次暴发疫情的标准是：对暴发疫情的地区的最后病例采取扑杀措施和彻底消毒后，至少21天无新的禽流感病例出现，表明该地区的暴发疫情已被扑灭。与禽流感病禽密切接触人员防护指导原则1、防护服应符合《医用一次性防护服技术要求》GB19082-2003。由帽子、上衣，裤子组成，可为连体式或分体式结构，穿脱方便，结合部严密。袖口，脚踝口应为弹性收口，帽子面部可采用弹性收口或拉绳收口。2、防护口罩符合《医用防护口罩技术要求》GB19082-2003。口罩可分为长方型和密合型，应配有鼻夹，具有良好的表面抗湿性，对皮肤无刺激。3、手套医用一次性乳胶手套。4、长筒靴或可消毒的保护性脚套防水、防污染。5、适用范围：与感染禽流感的家病禽密切接触人员的工作人员，包括：从事养殖、分拣、运送、销售、捕杀工作和死禽处理等人员，以及对有关场所进行终末消毒的专业人员。防护要求1．防护要求：穿普通工作服、外罩一层防护服（隔离衣），戴口罩、乳胶手套，穿长筒靴戴可消毒的保护性脚套。2．每次接触动物后立即进行手部清洗和消毒。离开污染区时，脱防护服前用水及肥皂冲洗手一次，脱防护服后再次用流水及肥皂冲洗手，每次冲洗1分钟左右。手消毒用0.3～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等）揉搓1～3分钟。3．注意呼吸道及粘膜防护其他要求1．有明确吸入可疑物质的人员（例如，分拣员和参与贸易市场大规模分拣的工作人员）应预防性服用抗