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800第三十九章常见恶性肿瘤第一节鼻咽癌【病史采集】1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。【物理检查】1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。【辅助检查】1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。2．鼻咽部活组织检查。3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA-IgA和EA-IgA测定。【诊断要点】1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。8．临床分型：（1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。（2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。【临床分期】采用1992年福州会议推荐的“92分期”TNM标准：T1：局限于鼻咽鼻腔内。T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。第三十九章常见恶性肿瘤801N０：未扪及肿大淋巴结。N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动。N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。N3：锁骨上区淋巴结或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润。M0：无远处转移。M1：有远处转移。分期：Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0Ⅲ期：T3N0～2，T0～３N2M0Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0Ⅳｂ期：任何T、任何N、M1【鉴别诊断】鼻咽癌须与下列疾病鉴别：1．良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。2．恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。3．临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。【治疗原则】1．鼻咽癌以放疗为主：（1）常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部(－)的也必须预防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治剂量为70Gy/7周，颈部根治量为60～70Gy/6～7周，预防量为40～50Gy/4～5周。（2）连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为10Gy/5次/1周。年老体弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射。（3）鼻咽癌腔内近距离治疗适用于：1）鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变；2）外照射后的残存病灶；3）放疗后鼻咽局部复发的病灶。2．化疗：（1）适应证：1）晚期患者；2）经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；3）放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。（2）常用方法：1）全身化疗：CBF（CTX＋BLM＋5-FU）PF（DDP＋5-FU）TaP（TAX＋DDP）2）颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5-FU等药物。3．手术治疗：适用于：（1）对放射线不敏感的病例，如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者；802第三十九章常见恶性肿瘤（2）放疗后的残存病灶或复发病灶；（3）放疗后残存的颈部转移病灶。【疗效及出院标准】疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（李先明）第二节原发性支气管肺癌【病史采集】1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。【物理检查】1．全身系统检查。2．专科检查：（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。【诊断】1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。3．胸部MRI检查。4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。5．胸水细胞学检查。6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。【分型】1．以肿瘤发生部位分型：（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。（2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。2．组织学分型：临床一般可将肺癌简略地分为五类：（1）鳞状细胞癌；（2）小细胞肺癌；（3）大细胞肺癌；（4）腺癌；（5）细支气管肺泡癌。第三十九章常见恶性肿瘤803【临床分期】1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997年UICC公布的分期方法如下：（1）T：原发肿瘤（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。（3）T0：无原发性癌的征象。（4）Tis：原位癌。（5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。（6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。（7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。（8）T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。注：（1）少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚至侵及主支气管的远端也均为T1。（2）与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起，但也有小数病人反复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出液。这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为T1、T2或T3。1）N：局部淋巴结转移2）Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况。3）N0：未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6枚或6枚以上的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。1）N1：有支气管周围和／或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接侵犯。2）N2：有同侧纵隔淋巴结转移及／或隆突下淋巴结受侵。3）N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。4）M：远处转移5）Mx：无法估价是否有远处转移。6）M0：未发现远处转移。7）M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶。2．评价TNM分期的最低要求：（1）T：临床检查、X线及内窥镜检查。（2）N：临床检查、Ｘ线及内窥镜检查。（3）M：临床检查及Ｘ线检查。如未达到以上检查，可用Ｔx、Ｎx、Ｍx标记。804第三十九章常见恶性肿瘤肺癌的临床分期隐性癌TxN0M00期TisN0M0Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T2N0M0IIa期T1N1M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T1N2M0T2N2M0T3N1，N2M0Ⅲb期任何TN3M0T4N0，N1，N2M0Ⅳ任何T任何NM1小细胞肺癌因ＴＮＭ分类很难适用，多数病例确诊时已达Ⅲ－Ⅳ期，因之目前多采用美国退伍军人医院制定的局限性和广泛性两期方法。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用、己被广泛采用。为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的检查。除一般查体、常规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、肝、腹膜后（特别是肾上腺）、骨髓及骨是否受侵的检查。【鉴别诊断】肺癌应与下列疾病鉴别：1．结核球；2．错构瘤；3．肺炎性假瘤；4．肺包囊虫病；5．肺脓肿、肺霉菌病等。【治疗原则】手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法，具体方法应根据组织学类型、生物学的特性、临床分期制订。1．非小细胞肺癌（NSCLC）（1）Ⅰ、Ⅱ期：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根治为目的。术后除Ⅰa期外进行辅助化疗，有残留者术后放疗。拒绝手术或有手术禁忌证者，予根治性放疗。（2）Ⅲa期：对经过常规Ｘ线检查、CT等检查证实有可能切除的病人，首选剖胸探查，力争作规范性根治术。彻底切除有困难时，应尽可能切除肿瘤，并标记银夹，残留病灶术后放疗、化疗。无手术指征的病人，应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。（3）Ⅲb期：以放疗、化疗为主。（4）Ⅳ期：主要使用全身化疗，辅以免疫、中药治疗及对症治疗。2．小细胞肺癌（SCLC）总的治疗原则是强调全身化疗，辅以手术和／或放疗。（1）局限期：1）凡病变为周围型、分期为T1~2N0~1M0患者可先化疗二周期，再行根治性手术，然后再采用联合化疗方案治疗4~6周期。2）化疗和放疗交替使用，手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。第三十九章常见恶性肿瘤805（2）广泛期：以化疗为主，对化疗疗效较佳者，可作局部残留肿瘤的补充放疗。（3）没有必要作预防性脑放射治疗。3．常用化疗方案：（1）小细胞肺癌：1）CHO（CTX、THP-ADM、VCR）；2）EP（VP-16，DDP）；3）VIP（VP）-16、IFO、DDP）。（2）非小细胞肺癌：1）CHP（CTX、THP-ADM、DDP）；2）MVP（MMC、VDS、DDP）；3）NP（NVB、DDP）；4）TP（Taxol、DDP）。【疗效及出院标准】疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。（陈伟）第三节食管癌和贲门癌【病史采集】1．有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感，症状发生的时间以及与进食的关系。2．出现吞咽梗阻的时间长短、进展情况，有否伴呕吐食物或唾液。目前能进食何种食物（饮水、流质、半流、软食、普食）。3．出现胸骨后疼痛的时间长短、性质，有否伴胸背部疼痛。4．有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻情况。5．询问个人史，如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。有无家族肿瘤史。【体格检查】在常规检查的基础上，重点检查包括锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、气管情况、有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。如有声嘶应作咽喉部及声带检查。【辅助检查】1．钡餐检查：一般采用站立位，左右斜位多轴透视