老年病科技术病种诊疗常规

1老年病科技术病种诊疗常规2慢性阻塞性肺疾病【临床表现】1、病史多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。常有反复呼吸道感染史，多于冬季发病。症状持续存在，缓慢进展，间有急性加重。2、症状（1）咳嗽多为长期慢性咳嗽，部分病人于早晚咳嗽明显加重。（2）咳痰常为白色黏液痰，合并感染时有脓痰。（3）气短为劳力性气促，渐进性加重。（4）喘息部分患者有喘息的表现。3、体征早期可不明显。通常可有桶状胸；肺下界移动度下降，叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿性哕音（两肺底多见），少数病人有干性哕音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。【辅助检查】1、X线征象有慢性支气管炎的表现，如肺纹理增加、紊乱等，合并急性感染时出现更为严重的片状影等改变。肺气肿的表现：肺容量增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平，肺野透亮度和胸骨后透亮区增加，横膈低平，心影狭长等。肺心病的表现：当并发肺心病时可有肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉干增宽，外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。2、肺功能改变有呼气气流阻塞，表现为FEV1/FVC％、FEV1、PEF和MEFV下降。气道阻塞可逆性评价：支气管扩张剂吸入试验或试验性平喘治疗前后的肺功能变化有助于与哮喘的鉴别（FEV1改善≥15％和绝对值3增加≥200ml时，提示合并有哮喘的可能）。肺容量测定：肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增加，肺活量下降，RV/TLC增大，KLCO下降。动脉血气：早期有轻至中度低氧血症，随病情加重，可伴发高碳酸血症。【诊断与鉴别诊断】根据病史、症状、体征、实验室检查多方面综合进行。如有FEV1/FVC％＜70％即可诊断有呼气气流阻塞；RV/TLC＞40％可诊断有肺气肿。COPD须与其他慢性肺疾病和支气管哮喘进行鉴别。1、分级O级（高危）：正常肺功能，有慢性咳嗽，咳痰等症状。I级（轻）：FEV1/FVC＜70％；FEV1≥80％预计值；伴有或不伴有慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅱ级（中）：FEV1/FCV＜70％；30％≤FEVl＜80％预计值；ⅡA50％≤FEV1＜80％预计值；11B30％≤FEV1＜50％预计值；伴有或不伴有慢性咳嗽，咳痰症状。Ⅲ级（重）：FEV1/FVC＜70％；FEVl＜30％预计值或FEV1＜50％预计值加呼吸衰竭或右心衰竭的临床表现。2、分期（1）急性加重期患者在短期内咳嗽、气促、喘息或/和咳痰加重。可伴有发热、疲乏、纳差、咳脓性或黏液性痰等表现。（2）稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。【治疗和预防】1、急性加重期的治疗（1）确定急性发作的原因常见的原因有：呼吸系统感染、气道痉挛、黏液纤毛清除系统障碍、合并心功能不全、气胸、反流误吸，较少见的原因有不适当吸氧、使用镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳及合并其他疾病。4（2）未发生威胁生命情况时的处理1）氧疗。2）使用支气管舒张剂β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。3）防治感染。4）必要时使用糖皮质激素口服或静滴。5）解除黏液纤毛清除系统障碍，清除痰液，通畅气道。6）治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症。7）一般性治疗、营养支持和密切监护等。（3）有威胁生命情况时按呼吸衰竭治疗。注：COPD患者对药物治疗反应个体差异较大，治疗过程中要注意观察对每一种药物的疗效，尤其是应用激素时，应该观察治疗前后肺功能和临床表现的改变，以便建立个体化的长期治疗方案。约有30％～40％的COPD患者应用激素后症状和肺功能均有一定的改善，宜习惯应用吸入激素。2、稳定期的治疗和预防（1）戒烟，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸人。（2）支气管扩张剂。抗胆碱能药物（异丙托品等）或/和β2激动剂吸人治疗。可加用茶碱的缓释（或控释）剂。（3）解除黏液纤毛清除系统障碍，恢复人体局部和全身的防御功能。可选用全面作用于黏液纤毛清除系统的药物——吉诺通和祛痰药（如安普索等）、体位引流等方法，促进痰液的清除。（4）使用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，或支气管舒张5吸人试验阳性者，可考虑口服糖皮质激素（强的松20～30mg，10～14d）。症状改善后减量并改用吸人治疗，无效则及时停用。（5）一般不使用抗菌药物用于预防感染，可考虑应用肺炎球菌疫苗、流感病毒疫苗或应用免疫增强剂预防感染。（6）康复治疗。有低氧血症者长期家庭氧疗。6心力衰竭慢性心力衰竭【临床表现】1、左心衰竭（1）症状表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝、肺水肿时咳粉红色泡沫痰、病人感到体力下降、乏力和虚弱、早期出现夜尿增多。严重时出现少尿和肾功能不全。（2）体征肺循环淤血表现为两肺湿性哕音、左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进、活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降、外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。2、右心衰竭（1）症状食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。（2）体征体循环淤血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭。【辅助检查】1、X线检查心脏扩大、肺淤血征。2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。收缩功能：射血分数（EF值）。舒张功能：E/A值。3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常等。74、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能等。5、6min步行试验6min步行距离评价患者的运动耐时和预后预测，6min步行预测对步行100～450m/6min的心衰病人有意义。【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能分级。（1）NYHA心功能分级（1928年，根据患者自觉活动能力分级）：I级：活动量不受限制。Ⅱ级：体力活动轻度受限。Ⅲ级：体力活动明显受限。Ⅳ级：不能从事体力活动。（2）ABCD心功能分级（1994年，根据心脏客观检查结果分级）A级：无心血管病的客观依据。B级：有轻度心血管疾病证据。C级：有中度心血管疾病证据。D级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别；右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】1、治疗原则（1）治疗原则①病因治疗：除去心力衰竭的始动机制。②调节心衰代8偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑。③缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。（2）治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。2、治疗方法（1）病因治疗1）基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病等。2）除去诱发因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血等。（2）减轻心脏负荷1）休息和镇静剂的应用心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。2）控制钠盐和水分摄入每日摄入氯化钠5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水、不严格限制钠盐摄入。3）利尿剂的应用武都力l片，1日1次。氢氯噻嗪（haydrochlorithiazide）25～50mg，1日1次，速尿（furosemide）20～80mg，1日1次，同时需要补充氯化钾，根据尿量确定补充钾量。利尿剂强调间断用药。4）血管扩张剂的应用可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。（3）增加心排血量洋地黄制剂：91）洋地黄类药物的选择地高辛（digoxin）0.125～0.25mg/d；毛花苷丙（1anatosideC）0.2～0.4mg+5％葡萄糖注射液，稀释后缓慢静脉注射。2）应用洋地黄的适应证主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。3）洋地黄中毒表现①最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界区性心动过速、房早、心房颤动。传导系统的阻滞：房室传导阻滞。②胃肠道反应：恶心、呕吐。③中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。④洋地黄血药浓度：治疗剂量为1～2mg/ml。4）洋地黄中毒的处理立即停药；单发室早、I度房室传导阻滞停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾、补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品（atropine）0.5～1mg静脉注射。非洋地黄类正性肌力药：1）肾上腺能受体激动剂①多巴胺（dopamine）：较小剂量[2μg/（kg·min）]增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺40～60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射，3～10ml/h。②多巴酚丁胺（dobutamine）：兴奋β1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴酚丁胺40～60mg+50ml生理盐水微泵静脉注射，3～10ml/h。2）磷酸二酯酶抑制剂抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农（milrinone）0.5μg/（kg·min）静脉滴10注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。（4）神经激素拮抗剂的应用1）血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂卡托普利（captopril）12.5～25mg，每天2次，培哚普利（perindopril）4mg/d，苯那普利（benazepril）lomg/d，咪达普利（imidapril）5mg/d，福辛普利（fusinopril）10mg/d。初次应用时剂量减半，注意低血压反应。2）β受体阻滞剂当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔2～4周增加剂量，到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛（carvedil01）3.125mg，每天2次，靶剂量25mg，每天2次；比索洛尔（bisopml01）1．25mg/d，靶剂量10mg/d；美托洛尔（mempml01）12.5～25mg/d，靶剂量200mg/d。β受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。3）抗醛固酮制剂螺内酯（spironolactone）20mg，每天1次至每天3次。4）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦（valsartan）80：mg，每天1次至每天3次，坎地沙坦（candesartan）4～8mg，每天1次至每天2次，氯沙坦（10sartan）50mg/d。（5）收缩性心力衰竭的治疗应用ACE抑制剂；其他血管扩张剂，如硝酸盐、肼苯达嗪等；地高辛；利尿剂同时补钾补镁；抗凝剂；β受体阻滞剂；非洋地黄类正性肌力药。（6）舒张性心力衰竭的治疗应用p受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制11剂、抗凝剂（心室内血栓形成者），尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。（7）不同心功能分级心力衰竭的治疗要点（中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议）NYHA心功能I级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用B受体阻滞剂。（8）难治性心力衰竭难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭的原因：心肌衰竭、神经一激素机制异常激活：去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平增高、低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低、细胞因子：（TNF-α）增高。1）调整心衰药物强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。2）纠正低钠血症血钠130mmol/L者，饮食中补充钠盐；血钠120Mmol/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10％氯化钠50～80ml/d微泵静脉注射，3～10ml/h，低钠血症纠正后停用。3）高度水肿的处理可应用利尿合剂：5％糖盐水50ml+速尿60～200mg+多巴胺40m