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新增医用耗材（临时）申请表申报科室患者姓名床号住院号疾病诊断专家姓名医院及科室耗材名称规格型号生产企业单价中标编码生产许可证号注册证文号供应商经营许可证号联系人联系电话医保办/物价办核实情况：1.收费项目名称，医保/物价收费限价，2.耗材是否单独收费：□是□否；3.医保报销比例：。医保办/物价办签名：申请科室主任签名：是否同意□是□否否定理由：是否苏州市耗材中标目录产品□是□否备注： 注：1.本表由相关科室科主任申请，仅适用于外院专家来院手术之随带医用耗材；2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。年月日病情及申请理由医用耗材管理办公室意见：签名： 年 月 日主管院长审批：签名： 年 月 日年月日