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2型糖尿病患者健康管理服务规范（2011年版）一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、2型糖尿病患者随访记录表（略）一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者二、服务内容（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检（一）筛查高危人群针对性的健康教育建议每年至少测1次空腹血糖提供健康指导疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化治疗目标个体化生活方式干预计划和措施饮食、运动与药物治疗之间的相互作用自我血糖监测教育管理的内容患者随访评估分类干预健康体检（二）随访评估——4次免费空腹血糖测定≥4次面对面随访测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况存在：处理后紧急转诊，2周内主动随访不存在：询问两次随访间症状危急判断标准：血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/LSBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速（心率100次/分钟）体温39℃或有其他异常情况（如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能处理的其他疾病）测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等询问疾病情况和生活方式症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。了解患者服药情况（三）分类干预预约随访控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重结合依从性进行指导，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访第一次控制不满意或药物不良反应建议转诊，2周内主动随访连续2次控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重者针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标，并评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊控制满意：空腹血糖值7.0mmol/L无不良反应无新发并发症原并发症无加重预约下一次随访1次不满意：空腹血糖值≥7.0mmol/L有不良反应进行指导增加药剂量更换增加不同类降糖药2周内随访空腹血糖控制2次不满意：不良反应难控制出现新发并发症原并发症加重双向转诊2周内随访（四）健康体检确诊2型糖尿病患者生命体征体格检查实验室检查听、视力运动功能判断健康体检随访每年1次4次面对面内容：（参见健康体检表）常规检查体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断三、服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预四、服务要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访预约患者到门诊就诊电话追踪家庭访视多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区2型糖尿病患病情况机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。发挥中医药学特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量加强宣传，告知服务内容，促使更多患者愿接受服务注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。五、考核指标部分问题年检、随访不及时或漏检，生活方式及用药指导需进一步加强管理人群血糖未及时测定，随访表填写不完整重点人群糖尿病筛查不规范，致使糖尿病病人发现率不高村卫生室未配备血糖检测设备，导致糖尿病人群发现、随访不及时、规范，血糖控制率较低。随访表存在年检、随访不及时或漏检现象，部分血糖检测未检测、未填写