2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范目录服务对象1PART服务内容2服务流程3PARTPARTPARTPARTPART654附件工作指标服务要求服务对象1PART辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者服务内容2PART01020304筛查随访评估健康体检分类干预筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。高危人群定义在成年人（18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：1、年龄≥40岁2、有糖调节受损史3、超重（28BMI≥24）或肥胖（BMI≥28）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4、静坐生活方式5、一级亲属中有2型糖尿病家族史6、有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女7、高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗8、血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）≤0.91mmol/L、甘油三酯≥2.22mmol/L]，或正在接受调脂治疗9、动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者10、有一过性类固醇糖尿病病史者11、多囊卵巢综合征（PCOS）患者12、长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速（心率超过100次/分钟）体温超过39摄氏度有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等存在不能处理的其他疾病须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重，计算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏动询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等了解患者服药情况若不需紧急转诊随访评估分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约下一次随访对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者结合其服药依从情况进行指导必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物2周时随访对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展告诉患者出现哪些异常时应立即就诊分类干预对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。健康体检服务流程3PART服务要求4PART乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。123456工作指标5PART（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％分子：按照规范要求进行管理是指随访次数和方式符合国家规范要求随访服务内容符合国家规范要求，随访记录表填写完整、正确分类干预措施符合国家规范要求进行年度健康体检，体检内容符合国家规范要求，体检表记录完整、正确不存在服务不真实情况分母：年内管理糖尿病患者是指建档并年内至少随访1次的糖尿病患者（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L附件6PART2型糖尿病患者随访服务记录表1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。填表说明2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（㎡），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。填表说明5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。填表说明4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。填表说明8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。填表说明10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。年度内要求面对面的4次随访，随访间隔应是等时间间距（基本相隔3个月）、原则上应每季度随访1次。根据病情，需要2周随访的情况：随访时，发现“危急情况”，紧急处理后转诊，2周内随访。对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者，2周时随访。对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。参考提示随访因为建档不需要体检，因此建档后，纳入糖尿病管理的患者应进行一次当年体检。要在“现存主要健康问题”的内分泌及代谢疾病处，选择“糖尿病”。新发糖尿病除了要在此次体检的“健康评价”和“现存主要健康问题”处注明外，需注意更新个人基本信息表的既往疾病史。管理的糖尿病患者如出现血糖控制不满意、药物不良反应以及出现新的并发症或原有并发症加重，应在“健康评价”中体现。参考提示体检