2.骨科常见疾病概述

0骨科常见疾病培训医学事务部：王文浩11223关节外科常见疾病概述44关节外科常见疾病一．膝关节骨性关节炎二．股骨头坏死三．冻结肩（肩周炎）四．肱骨外上髁炎（网球肘）五．类风湿性关节炎发生是否55一、膝关节骨性关节炎（OA）定义：各种机械性及生物性因素作用，造成膝关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解失衡，从而导致关节软骨软化、减少，软骨下骨硬化，骨赘形成和软骨下骨囊肿66流行病学60岁以上有临床表现75岁以上有临床表现77病因与发病机制老龄化：年龄增大增加了OA的危险性，但OA并非衰老的必然结果软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏：软骨组织包围在蛋白多糖的基质中，代谢平衡受生长因子及酶的调节，任何介质的改变均可引起OA免疫反应：当软骨微屑掉入滑膜后，局部淋巴细胞将其识别为抗原而发生自身免疫滑膜炎，这个理论有待进一步研究关节力学的改变：软骨减震作用减退，引起局部软骨下骨硬化及骨质增生，膝关节不稳，膝关节周围韧带松弛，均是造成OA及加重OA的因素OA的病因缺尚未完全明了，故也称为原发性OA88临床表现1.疼痛：间断性酸痛、运动时加重，后期休息时及夜间也会疼痛，疼痛位置局限于受累的关节间隙，伴有滑膜炎时可累及全膝2.肿胀：合并滑膜炎时可有大量关节内积液，淡黄色清亮液3.畸形：膝内翻畸形最常见，可见骨端膨大4.功能障碍：上下楼梯，坐位站起等动作受明显影响OA病史缓慢、持续、逐渐加重99检查Ω视：跛行步态、站立时膝内翻畸形，股四头肌萎缩，膝关节粗大变形Ω触：浮髌试验阳性，膝关节周围压痛Ω动：活动时摩擦音，过伸过屈痛或不能Ω量：膝关节内翻角增大ΩX线检查:骨赘形成，关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，有时可见囊性改变1010诊断在临床上符合1、2、3、4或者1、2、3、5者，临床表现可诊断为膝关节骨关节炎1.近一个月内经常反复膝关节疼痛2.活动时有摩擦音3.膝关节晨僵≤30min4.中老年患者（≥40岁）5.膝关节骨端肥大伴有骨质增生1111治疗康复理疗：减少关节负重，减轻体重，适当的肌肉力量锻炼药物治疗：镇痛药物：对乙酰氨基酚、选择及非选择性NSAIDs类药物、曲马多等辅助药物：透明质酸钠1212治疗手术治疗：关节冲洗清理术、截骨术、关节置换（单髁置换、全系置换）1313二、股骨头缺血性坏死定义：各种原因破坏了股骨头的血液供应，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形以及功能障碍1414病因股骨颈骨折胰腺炎创伤性髋关节脱位高脂血症髋关节创伤烧伤过度饮酒痛风慢性肝病动脉硬化长期服用激素特发性缺血性坏死肾移植各类血红蛋白病潜水病红斑狼疮1515临床表现疼痛：针刺样钝痛或酸痛，可呈持续性及间歇性，可向腹股沟区、大腿内侧放射，双侧病变时可呈交替性疼痛，疼痛逐渐加剧，活动或受轻微外伤时骤然疼痛活动受限：跛行，髋关节屈曲不利，外展外旋活动受限，不能久站，下蹲及行走困难，扶拐行走早期多无表现，在检查X线片时发现1616X线检查：新月征：股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，X线表现在骨性关节面的下方出现了2-4mm宽的新月形透明带普通X线片是诊断股骨头缺血性坏死的最主要手段1717分期Ⅰ期：股骨头外形完整，多在负重期出现新月征Ⅱ期：外形无明显改变，负重区骨密度增高，病变周围出现硬化带Ⅲ期：股骨头出现阶梯状塌陷，负重区变扁，可见细微的骨折线Ⅳ期：髋关节间隙变窄，股骨头扁平、肥大、增生；可出现髋关节脱位1818治疗非手术治疗：适用于青少年患者，包括病变侧避免负重，扶拐，借助助行器行走，若双髋同时受累，应卧床或者坐轮椅，应服用镇痛药物以控制疼痛手术治疗：股骨头钻孔及植骨术：在早期，还没出现新月征时，行钻孔，帮助股骨头重建血运，减轻坏死区压力，利于坏死区修复带血管蒂游离腓骨移植：针对年轻的患者，防止股骨头的进一步破坏，尽量保留股骨头1919治疗髋关节人工关节置换（半髋关节置换、全髋关节置换）：已成为临床治疗的标准手术之一，晚期治疗的手段44446542020三、冻结肩（肩周炎）定义：由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛、活动及功能障碍特征：好发于40岁以上、女多于男，左多于右，肩部疼痛与肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月或更长时间，疼痛逐渐消退，功能恢复，最后自愈2121病因病因至今不是很明确，认为与下列因素有关：-肩关节意外的疾病反射性的引起肩部疼痛，如冠心病、肺炎等-因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久-肩关节周围软组织病变，如肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎等2222病理分期①凝结期：主要病变位于肩关节囊，造影显示关节囊紧缩，肱二头肌腱长头腱与腱鞘间有薄的粘连②冻结期：关节囊严重挛缩，关节周围软组织均受累，滑膜充血，组织缺乏弹性，肩关节活动明显受限，疼痛严重，影响睡眠③解冻期：上述病理过程持续7-12个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动逐渐恢复2323临床表现疼痛：最为明显的症状，具有持久性，夜间加重，影响睡眠，对气候变化敏感（怕冷），不敢患侧卧位。疼痛一般位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区肌肉痉挛及萎缩：持续性疼痛引起，晚期可发生废用性萎缩活动障碍：主要表现为外展、外旋及后伸时加重，当肩外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、洗脸、叉腰动作难以完成2424检查视：三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛触：冈上肌腱、肱二头肌腱长、短头及三角肌前后缘有明显压痛动：肩关节活动受限，以外展，外旋及后伸受限最明显辅助检查：X线无明显异常，肩关节造影显示关节囊收缩，关节囊下部皱褶消失等2525治疗药物治疗：口服及外用药物，常用的有肌松药及抗炎镇痛药物，外用红花油及膏药等，阿片类药物及中枢性镇痛药物奇曼丁手法治疗：推拿、肩关节手法松解等物理治疗：中频透热治疗仪、烤电治疗封闭治疗：常用可的松痛点封闭，长期效果不理想针灸及针刀治疗手术治疗：肱二头肌长腱固定或移位术2626治疗功能锻炼循序渐进持之以恒2727四、肱骨外上髁炎（网球肘）定义：由于急性、慢性损伤造成肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱发炎引起的疼痛特点：与职业密切相关，也是一种自限性疾病2828病因前臂过度旋前，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕），主动收缩伸肌（伸腕）对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复的这种动作可引起该处的慢性损伤，凡需反复用力活动腕部的职业或生活动作均可导致这种损伤上肢肌力不足不正确的技术及器材2929临床表现疼痛：①逐渐出现的肘关节外侧痛，初期感觉酸胀不适，不愿活动②后期前臂旋转活动时加重，严重者拧毛巾及扫地等细小的动作都会受影响，休息后缓解③在靠近肱骨外上髁、桡骨头的位置有压痛无力:前臂旋转及握物无力，甚至持物坠落3030专科查体伸肌牵拉试验（Mills征）：伸肘、屈腕、握拳，前臂旋前，肘外侧出现疼痛为阳性3131治疗限制活动：限制腕关节活动、尤其限制用力握拳伸腕动作药物治疗：对于疼痛严重者选择镇痛药物治疗封闭：压痛点得宝松+利多卡因混合液注射，有时需要2到3次3232治疗手法治疗：全麻，术者手握上臂，另一手抓腕部，腕关节掌屈、前臂完全旋前，肘关节屈曲，牵拉肘关节数次，感到外侧粘连的断裂声3333五、类风湿性关节炎（RA）定义：一种慢性、全身性、自身免疫性综合征特征：外周非特异性炎症，关节痛和肿胀反复发作逐渐导致关节破坏、强直及畸形，是全身结缔组织病变的局部表现，多见于中年女性3434病因病因不明，可能与下列因素有关:自身免疫反应：单只滑膜增殖、炎性细胞聚集和软骨退变感染：依据是病情发展的一些特征与病毒感染相符，有人认为甲型链球菌感染与本病有关遗传倾向3535基本病理改变正常滑膜滑膜增生关节软骨破坏滑膜炎3636通常侵犯的关节3737临床表现僵：95%的发生率，晨起明显，持续30分钟以上，RA活动性指标之一痛：多发性、对称性、周围性，关节压痛程度常与病变严重后果程度有关肿：关节腔积液，软组织炎症，滑膜肥厚造成肿胀畸：病变持续发展的结果，肌肉保护性痉挛，肌腱韧带损伤，纤维/骨性强直，常见纽扣畸形、鹅颈畸形等，严重影响功能3838X线表现关节间隙完全消失，骨性强直3939诊断具备4条或以上标准可确认本病①晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）②3个或3个以上关节肿（≥6周）③腕、掌指关节或近侧指间关节肿（≥6周）④对称性关节肿（≥6周）⑤皮下结节⑥手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松⑦类风湿因子阳性《美国风湿病协会》4040治疗原则控制炎症消除水肿减轻疼痛延缓病情保持功能防止畸形4141治疗药物治疗NSAIDs类药物：针对炎症、疼痛、肿胀发挥作用，不能改变病程，和预防关节破坏缓解病情的抗风湿药：环磷酰胺、环孢素A抗生素：青霉素等，应用于急性期糖皮质激素：抗炎及免疫抑制作用，能快速消除炎症反应手术治疗：早期作滑膜切除术，晚期性关节置换术或肌腱修复转移术等42脊柱外科常见疾病概述4343脊柱外科常见疾病一．颈椎病二．腰椎间盘突出症三．劳损性腰痛4444一、颈椎病定义：颈椎间盘退行性变，导致椎体间松动，椎体缘骨赘生成，甚至椎间盘脱出压迫神经根、脊髓或椎动脉而引起各种症状。4545病因与发病机制颈椎间盘退行性变：颈椎间盘的病变使椎间隙狭窄，韧带松弛、脊柱活动的稳定性下降，导致颈椎不稳定。外伤及运动损伤：急性损伤可以使已退变颈椎间盘损害加重而引发，慢性损伤对已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现症状。颈椎先天性椎管狭窄：指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，导致椎管矢状径小于正常，出线压迫症状。4646类型及临床表现神经根型颈椎病特点：发生率最高（50%~60%），椎间盘侧后方突出、刺激或压迫神经根所致。临床表现：开始为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射，皮肤可有麻木、过敏等感觉，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活，牵拉患侧上肢可发生剧烈的闪电样锐痛。专科检查：患侧颈部肌肉挛缩，头喜偏向患侧，且肩部上耸，患肢上举、外展及后伸受限，上肢牵拉试验及压头试验（+）影像学检查：X线显示生理前凸消失，椎间隙变窄，CT及MRI可见椎间盘突出，椎管及神经管狭窄，脊髓受压等表现。4747检查4848类型及临床表现脊髓型型颈椎病特点：约占发生率的10%~15%），椎间盘髓核、椎体后缘骨赘等压迫脊髓导致。临床表现：受压早期，颈痛不明显，以四肢乏力，行走、持物不稳为症状，病情加重可出现自下而上的运动神经原性瘫痪。影像学检查：与神经根型相似，造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况，脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。4949类型及临床表现交感神经型颈椎病特点：发病机制尚不清楚，由于颈椎各种结构病变的刺激，通过脊髓反射或脑-脊髓反射发生一系列的交感神经症状。临床表现：①交感神经兴奋症状，头痛或偏头痛，头晕，尤其在转动头部时加重，有时伴有恶心，呕吐，视物模糊，视力下降，眼部胀痛，心跳加速，血压升高，耳鸣，听力下降等。②交感神经抑制症状，头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降等。影像学检查：与神经根型类似。5050类型及临床表现椎动脉型颈椎病病因：颈椎横突孔狭窄，上关节突增生等直接压迫椎动脉；颈椎间盘不稳，颈部活动时过度牵拉椎动脉；颈交感神经兴奋，引起椎动脉痉挛等。临床表现：①眩晕，本型的主要症状。②头痛，多发性胀痛。③视觉障碍，突发性弱视或失明，短期内自动恢复。④猝倒，多在头部突然旋转或屈伸时发生。影像学检查：与神经根型类似。5151诊断及鉴别诊断中老年患者病史、体检及临床表现影像学检查神经系统检查颈神经根肿瘤颈椎脱位，肿瘤引起眩晕的其他疾病冠状动脉供血不足5252治疗—非手术治疗1、牵引2、颈托5353治疗—非手术治疗3、推拿按摩：排除脊髓型，早期可减轻肌痉挛，改善局部血液循环，应注意手法轻柔，专业人士操作。4、理疗：加速炎症消退和松弛肌肉的作用。5、自我保健疗法：改变常用工作姿势、颈部轻柔活动，改善血液循环；睡眠时，用平板床，枕头高度适中。6、药物治疗：非甾体抗炎药：建议急性期及严重时间歇使用局部封闭：类固醇制剂，7-10天/次，