全科医师

全科医师心血管系统疾病讲座李志华第二节慢性心力衰竭概述是指心脏病变发展到一定程度时，虽有适量的静脉回流，但不能泵出足够的血液，致动脉系统供血不足、静脉系统血流淤滞的一种临床综合征，又称充血性心力衰竭。大多数发展缓慢，称慢性心力衰竭。根据部位可分为左，右或全心衰。少数发生较急，多起源于左心，称急性左心衰。流行特点03年国内大规模调查显示患病率达0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%。随着年龄增加，心衰患病率迅速增加，死亡率也呈上升趋势，在过去的40年中，心衰导致死亡增加了6倍。所以慢性心衰已成为我国公共卫生的突出问题。病因一．基本病因1.心肌本身的损害心肌损害导致心肌收缩力降低。如冠心病、心肌炎、心肌病、以及重度贫血、甲亢、维生素B1缺乏等。2.心脏负荷过重①左室后负荷过重如高血压、主动脉瓣狭窄。②左室前负荷过重如二闭、主闭、室间隔缺损及动脉导管未闭。③右室后负荷过重如肺动脉瓣狭窄及各种原因引起的肺动脉高压。④右室前负荷过重如房缺。3.心室充盈障碍如心包炎、限制性心肌病。4.心室顺应性降低表现为心脏舒张功能受限。二．诱因1.感染（呼吸道感染最常见）2.心律失常（尤其是快速性的心律失常）3.血容量增加（钠水摄入过多，输血输液过多过快）4.用药不当（如洋地黄、β阻止剂）5.原有心脏病加重6.妊娠和分娩7.合并甲亢、贫血、水电解质及酸碱平衡失调发病机理一．心脏本身变化1.心肌收缩力减低2.心脏后负荷增加二．神经内分泌的变化交感神经兴奋和儿茶酚胺类物质释放增加，使心率加快，心肌收缩力增加：肾素血管紧张素醛固酮系统活动增加，钠水潴留容量负荷增加。三．心肌重数表现为：心肌重量、心室容量的增加和心室形状的改变。心衰的类型一．按发展速度分1.急性2.慢性二．按部位分1.左心衰2.右心衰3.全心衰三．按心排血量分1.高排血量性心衰2.低排血量性心衰四．按舒缩功能分1.收缩性心衰2.舒张性心衰心功能的评价一．美国纽约心脏学会（NYHA）分级1.一级心功能代偿期，体力活动不受限，日常活动不引起乏力、心悸及呼吸困难。2.二级休息时无症状，较重的体力活动可引起乏力、心悸和呼吸困难。3.三级休息时无明显症状，体力活动受限，轻微体力活动即出现症状。4.四级休息时也有症状，不能从事任何体力活动，任何体力活动均可引起症状。二．泵衰竭分级主要用于心梗死心功能不全的分级1.一级无心力衰竭现象，肺部无湿罗音。2.二级轻中度心衰症状，肺部湿罗音＜50%肺野，有奔马律及肺淤血的X线表现。3.三级重症心力衰竭，肺部罗音＞50%肺野，可出现急性肺水肿。4.四级心源性休克。合并急性肺水肿。表现类型症状体征机制辅助检查左心衰呼吸困难（劳力发绀，面部气管痉挛，间质心电图→无性呼吸困难→夜潮红，四肢性肺水肿，肺毛特异改变。间阵发性呼吸困难末梢苍白，细血管压升高，超声心动图→端坐呼吸→急性脉快，心律组织灌流不足，→有诊断意肺水肿）失常，左心肾血流量减少。义。咳嗽、咳痰、喀血大，奔马律，射血分数降常发生于夜间，坐肺底湿罗音低，左室舒立位减轻，多为白色伴有哮鸣音张末期容积泡沫痰，有时带血丝胸水以右侧增高。呈粉红泡沫痰。为多。X线→心影大乏力、虚弱生化检查有夜尿多，少尿助病因诊断右心衰消化道症状，泌尿黄疸，肝大，胃肠道淤血，同上系统症状（夜尿多压痛，颈静肾血流量减少尿），肝区痛，脉怒张，肝颈少，肝淤血呼吸困难轻静脉反流征阳性，水肿全心衰同时具有左右心衰的表现心衰的辅助检查一．心电图检查二．6分钟步行试验三．社区医疗中心可能无法实施的其他检查如：胸片、超声心动图、血液检查、冠状动脉造影、发射性核素、心肌活检。心衰的诊断依据左心衰主要由肺淤血引起的呼吸困难，右心衰体静脉淤血的表现。当心衰诊断成立，还要做出病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。如：风心病→二狭→左心功能不全→心功能四级。鉴别诊断1.左心衰的鉴别诊断支气管哮喘2.右心衰的鉴别①肝源性水肿②肾源性水肿慢性心衰的治疗院前急救与处理要点一．治疗原则去除诱因、治疗原发病、改善预后。二．院前急救1.休息2.镇静3.紧急利尿可以缓解淤血症状及减轻水肿。4.增强心肌收缩力给予西地兰静注、提高心排血量5.限制补液量和钠盐摄入可减轻水肿三．处理要点1.休息和镇静2.限制钠盐入量一度心衰＜5克/日，二度＜2.5克/日，三度＜0.4克/日3.限水在严格限盐时，不必严格限水，液体摄入量在1.5——2.0L/日为宜。四．利尿剂的应用1.机制①减少血容量→减少周围组织水肿→减轻心脏前负荷→减轻肺淤血→改善心衰症状②大量排钠→血管腔张力下降→心脏后负荷降低→心排血量减少2.常用利尿剂五．血管扩张剂的应用1.机制扩张动脉及静脉，减轻心脏前后负荷。2.常用扩张剂六．增强心肌收缩力的药物a.洋地黄适应症：各种类型及程度的收缩性心功能不全；快速性室上性心动过速禁忌症：单纯性二狭无心功能不全；预激伴房颤；二度以上房室阻滞；低血钾中毒表现：室早二联律；黄绿视；胃肠道症状；二度以上房室阻滞常用制剂b.非洋地黄类强心药磷酸二酯酶抑制剂增加心肌细胞内钙而增加心肌收缩力，并有扩血管作用。常用的有米力农、氨力农。β受体激动剂使心率加快，收缩力增强，扩张冠状动脉及周围动脉。如多巴胺、多巴酚丁胺。七．β受体阻滞剂的应用减少心肌耗氧量，减慢心缩，控制心律失常；减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用；改善心肌收缩反应性。常用药：贝他洛克、康可、络德。健康指导1.让病人了解心衰的主要表现，出现症状立即就诊。2.重点宣传如何避免心衰的各种诱因3.重点宣传心衰治疗过程中良好生活习惯的重要性，强调劳逸结合、低盐饮食、长期用药。4.有关长期用药的副作用要告知病人，使药物治疗安全有效5.消除病人对疾病的恐惧心理，定期复查。第三节心律失常一．病因1.器质性心脏病2.非心源性疾病：慢阻肺、甲状腺疾病、脑血管疾病、妊娠高血压综合征3.电解质紊乱和酸碱平衡失调4.物理化学因素与中毒中暑、电击雷击、农药中毒、蛇毒、乌头碱等5.某些生理情况如过劳、过度烟酒茶咖啡6.药源性因素如洋地黄、抗肿瘤药、抗心律失常药二．诊断要点按照心律失常发生时心率的快慢，分快速性和缓慢性三．心律失常的急救急救的目的在于去除诱因，终止发作，恢复有效的心率，预防猝死。1.阵发性室上性心动过速①刺激咽反射终止发作②按摩一侧颈动脉窦终止发作③异搏定5—10毫克缓慢静注，5—10分钟终止发作④异搏定无效，可选用心律平70毫克缓慢静注，5—10分钟终止发作⑤持续不能终止，紧急转上级医院2.室性心动过速①尽快明确有无原发器质性心脏病②利多卡因50—100毫克缓慢静注，5—10分钟继给利多卡因1.2---1.8毫克/分，静滴③利多卡因无效考虑给予心律平70毫克，静注④尽快安全转往上级医院3.快速心房扑动、颤动①尽快明确有无器质性心脏病②西地兰0.4毫克稀释后缓慢静注5—10分钟③西地兰无效可用心律平70毫克稀释后缓慢静注④尽快转往上级医院进行下一步诊治4.严重缓慢型心律失常（窦缓、斗方阻滞、窦性停搏、二度以上房室传导阻滞）①阿托品1毫克立即静注，继之阿托品0.5毫克/分缓慢静滴②异丙肾0.5毫克/分缓慢静滴③尽快转往上级医院进一步诊治④出现阿斯综合征应给予紧急心外捶击和按压四．心律失常药物的应用近年来，心律失常的治疗有了很大进展，但受各种条件限制，药物治疗仍为一线治疗，是广大基层医院的主要治疗手段。五．心律失常的健康指导寻找心律失常的病因及治疗，出现心律失常后要尽快协助病人查明原因，如果冠心、高血压、心肌病、心肌炎、甲亢等引起的应当建议去上级医院进一步诊治。对不能很快明确病因的，应尽快用药控制症状，然后去上级医院进一步诊治，肝功能不好的病人减量服药。胺碘酮服用过程中注意定期查甲状腺功能；长期服用还要注意肺纤维化的作用；并应动态观察心电图。抗心律失常药物治疗一定要逐渐减量，不能突然停药，否则出现反跳。