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上消化道出血徐州市中医院急诊科•定义：消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。(上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括口腔、咽、食管、胃及十二指肠上段空肠等部位的出血)。•国外资料显示，上消化道出血的患者约占年均总住院人数的0.1%,其病死率接近10%。国内目前尚无相关资料。•屈氏韧带：解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧，空肠起始部。•发病原因：•食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占50%左右；•食管胃底静脉曲张破裂出血,占20%～25%，病情凶险，死亡率高;•贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2%～7%;•血管病变,占2%～3%;•肿瘤,占2%～5%。•临床表现•呕血•黑粪或柏油样粪便•消化道大量出血导致急性周围循环衰竭•氮质血症•发热•贫血及血象变化1、呕血急性大量出血多数表现为呕血。出血部位在空肠屈氏韧带以上时，临床表现为呕血。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色；如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。2、黑粪或柏油样粪便黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上消化道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。3、消化道大量出血导致急性周围循环衰竭上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔脏器与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。休克表现--在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。4、氮质血症--血中尿素氮、肌酐、尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高，称氮质血症。正常人血中NPN为25~35mg%,其中尿素氮为10-15mg%。按发生机制分：A.肠源性氮质血症B.肾前性氮质血症C.肾性氮质血症5、发热大量出血后，多数病人常在24h内出现低热。原因是由于消化道出血后，血容量减少、血液分解产物吸收、贫血、周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢功能障碍。要注意有无其他发热因素存在。6、贫血及血象变化出血早期可无明显变化，3-4h后出现贫血，24-72h后红细胞稀释到最大限度。上消化道大量出血2-5h，白细胞计数升达10-20x10e9/L。7、体征A、消瘦，左锁骨上淋巴结肿大、上腹部包块多见于胃癌；B、蜘蛛痣、脾大、腹水多见于肝硬化门脉高压胃底食管静脉曲张；C、黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血成条块状提示肝外胆道出血；D、皮肤黏膜出血提示有全身性疾病，如遗传性出血性毛细血管扩张症。上消化道出血的诊断与鉴别诊断（一）上消化道大量出血的早期识别若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时需要进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及早确立。消化道出血检测上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。呕血与咯血的鉴别诊断（二）出血部位的判断呕血提示上消化道出血，黑便大多数来自上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。（三）出血量的评估上消化道出血量5ml时，粪便隐血试验可呈现阳性反应。当出血量达50～70ml以上，可表现为黑粪。250~300ml,可出现呕血。出血量400-500ml,一般不引起全身症状；500ml,可出现头晕，出汗，乏力，心悸等。短时间出血量800-1000ml或循环血量20%，可引起休克症状、失血性贫血、氮质血症等。上消化道出血程度分级标准失血量（ml,%)750ml(15%)750-15001500-20002000(15-30%)(30-40%)(40%)血压正常正常降低显著降低脉压正常降低降低降低心率（次/分）100100120140呼吸频率（次/分）14-2020-303035尿量3020-302010神志焦虑焦虑焦虑、混沌混沌、昏睡液体替代晶体晶体晶体+血液晶体+血液（四）出血停止的判断提示继续出血：1、反复呕血，黑便次数增加，肠鸣音亢进。2、周围循环衰竭的表现经充分补液输血未见明显改善，或暂时好转又恶化。3、血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再度升高。相关实验室检查：血常规、血尿素氮、肌酐、凝血功能等。（五）出血的原因1.病史与体征.消化性溃疡患者80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶。.呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎、血吸虫病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。.45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性，伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。.有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、手术、败血症时，其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能。.50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。.60岁以上有冠心、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。.突然腹痛，休克，便血者要立即想到动脉瘤破裂。.黄疸，发热及腹痛者伴消化道出血时，胆道源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。2、特殊诊断方法（1）X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。（2）内镜检查（3）血管造影（4）放射性核素显像：静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描（5）吞线实验上消化道出血的治疗一、一般处理1、卧床休息，保持呼吸道通畅，头偏一侧防止误吸。2、烦躁不安可予镇静，出血量大者应禁食。3、插胃管。4、观察患者意识、体温、皮肤与甲床色泽、静脉充盈度。5、记录生命体征，24小时出入液量。6、深静脉置管，维持静脉通路，必要时测中心静脉压（CVP）。7、实验室检查。8、老年或有基础病患者应监测心电图。9、多数患者出血后的发热，一般不使用抗生素。二、输血补液与抗休克治疗1、输血指征（1）改变体位出现晕厥（2）HR120次/分或收缩压90mmHg（3）Hb70g/L或红细胞比容25%2、输血量为丢失量的2/3或3/4,要监测CVP,避免输血或输液过多过快引起急性肺水肿或诱发再次出血。三、止血措施1.胃内降温通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。2.口服止血剂消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。4.内镜直视下止血局部喷洒5%Monsell液（碱式硫酸铁溶液），其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。5、介入手术6.食管静脉曲张出血的非外科手术治疗（1）气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、坏死、破裂；③吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。（2）经颈内静脉门腔分流术（TIPS）：经颈内静脉门体分流术（TIPS）是指经颈静脉插管至肝静脉后，穿刺肝实质至肝内门静脉分支，将可扩张的金属支架植入后建立肝内门静脉与下腔静脉之间的分流道，以使整个肝外门静脉系区域的压力显著降低，从而达到治疗胃食管静脉曲张破裂出血和腹水等门脉高压并发症。（3）降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4u/分连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1u/分。②生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽（善得定，Sandostatin），能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血③血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。④前列腺素：米索前列醇200μg每日4次手术处理1.食管胃底静脉曲张出血非手术治疗仍不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术,如能同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率其他手术如门奇静脉断流术、H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等也在临床应用中。择期门腔分流术的手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。2.溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30%，应尽早外科手术。3.肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞常发生在有动脉粥样硬化的中老年人，突然腹痛与便血，引起广泛肠坏死的死亡率高达90%，必需手术切除坏死的肠组织。4.原因不明的上消化道出血，经积极治疗血流动力学仍不稳定者应考虑剖腹探查。